Tiêm khớp vai và khớp khuỷu – Những điều cần biết

Bài viết Tiêm khớp vai và khớp khuỷu – Những điều cần biết được dịch từ sách ” KỸ THUẬT TIÊM CƠ XƯƠNG KHỚP” của tác giả HELEN TUNNICLIFFE VÀ HARVINDER PAL SINGH.

1. DẪN NHẬP

Vai là một khớp chỏm. Chuyển động của vai không bị giới hạn bởi một khớp nhất định mà là sự kết hợp của các thành phần trong đai vai (Hình 2.1) bao gồm:

  1. Khớp ổ chảo cánh tay
  2. Khớp cùng vai đòn
  3. Khớp bả vai – ngực (giả khớp)
  4. Khoang dưới mỏm cùng vai (giả khớp)

    Hình 2.1 Giải phẫu đai vai, cho thấy có tổng cộng hai khớp và hai khớp giả.
    Hình 2.1 Giải phẫu đai vai, cho thấy có tổng cộng hai khớp và hai khớp giả.

Chúng phối hợp với nhau một cách uyển chuyển, hình thành một chuỗi các chuyển động sắp xếp tuần tự. Vai có biên độ vận động lớn và có nhiệm vụ giúp cánh/bàn tay thực hiện chức năng. Ổ chảo rất nông, với một viền sụn mềm bao quanh để hỗ trợ sự ổn định, nhưng phần lớn sự ổn định đến từ các cấu trúc động, được gọi là chóp xoay (vai). Chóp xoay xuất phát từ xương bả vai, đi ra phía ngoài tới ôm quanh đầu xương cánh tay và giúp định hướng đầu xương cánh tay luôn ở chính giữa ổ chảo (Hình 2.2).

Hình 2.2 Các cơ của chóp xoay vai
Hình 2.2 Các cơ của chóp xoay vai

Khi chấn thương vai hoặc vì một lý do nào đó dẫn tới đau vai, hoạt động của chóp xoay thường bị ảnh hưởng/hạn chế, dẫn đến bất thường hoạt động chức năng của các cơ, góp phần làm cơn đau nặng nề hơn, thậm chí tới mức mất vận động.

2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ĐAU KHỚP VAI

Khi điều trị bệnh nhân bị đau vai, quan trọng là phải định hình được cơn đau xuất phát từ đâu. Cơn đau vai có thể xuất phát từ vị trí khác sau đó mới lan đến vai (cơn đau quặn gan). Bệnh nhân bị các bệnh ở vai có xu hướng xuất hiện đau chủ yếu ở cánh tay. Các khu vực khác cũng có điểm đau xuất chiếu tương ứng:

  1. Khớp cùng vai – đòn: Điểm đau là điểm cao nhất của
  2. Cột sống cổ: Đau cổ và vùng trên đòn.
  3. Cánh tay: Khoang dưới mỏm cùng vai và khớp ổ chảo – cánh
  4. Xương bả: Sức cơ giảm mạnh. Ngoài ra, hãy tìm các điểm đau ở dọc mặt trong xương bả, có thể xuất hiện trong bệnh lý xơ hóa cơ vùng bả vai.

* Chú thích:

Acromioclavicular joint: khớp cùng vai đòn Glenohumeral joint: Khớp ổ chảo – cánh tay

Subacromial space (pseudo-joint): Khoang dưới mỏm cùng vai. Subscapular area(pseudo-joint): Vùng dưới bả vai.

 3. VAI TRÒ CỦA VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU KHỚP VAI

 Vật lý trị liệu nên được coi là phương pháp điều trị đầu tay cho hầu hết các bất thường ở vai. Nếu được điều trị đúng thời điểm, nó có thể ngăn không cần can thiệp thêm các liệu pháp khác. Bệnh nhân bị đau thường có giảm biên độ vận động cánh tay và có tư thế giảm đau (Video 2.1).

Những bệnh nhân bị cứng khớp sau viêm có thể phải tập vận động chủ động và thụ động (vật lý trị liệu bằng tay) để khắc phục tình trạng này. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị thoái hóa khớp ổ chảo – cánh tay quá nặng, các liệu pháp vật lý trị liệu thường kém hiệu quả.

*Chú thích:

Front view: Mặt trước. Subscapularis: Cơ dưới vai. Back view: Mặt sau.

Supraspinatus: Cơ trên gai. Infraspinatus: Supraspinatus: Cơ dưới gai. Teres minor:Cơ tròn bé.

Các test cải thiện là một đánh giá rất hữu ích để xác định xem bệnh nhân có thể tập vận động, vật lý trị liệu để cải thiện tình trạng lâm sàng hay không. Những kỹ thuật đánh giá/tập luyện như sau:

  1. Tạo kháng lực chóp xoay (tạo kháng lực khi bệnh nhân cố gắng xoay ngoài để cải thiện sức cơ dưới gai)
  2. Chuyển động cơ thể quanh cánh tay (đặt tay cố định lên giá hoặc quả bóng lớn và ngồi xổm, hoặc trượt cánh tay dọc theo mặt bàn và ng- hiêng người dướn theo chiều tay di chuyển)
  3. Hình thành dây chuyền động học (squat đồng thời giữ cố định bàn tay)
  4. Thay đổi vị trí cơ thể (nằm sấp, nằm ngửa và nghiêng người về phía trước, luân phiên nhau)
  5. Tập vận động đai vai (đặc biệt hữu dụng ở các bệnh nhân có bất thường dáng đi sau các bệnh lý khớp vai).

Các test cái thiện có thể là bất kỳ hành động nào làm thay đổi vị trí hoặc hinh thành các hoạt động của cơ, nhằm mục đích cải thiện triệu chứng đau và biên độ vận động của khớp vai. Việc cố định tay trên giá làm giảm trọng lượng của cánh tay, giúp giảm tác động của chúng tới chóp xoay. Điều này giúp tăng phạm vi vận động của khớp vai mà không làm bệnh nhân bị đau (Video 2.2).

Nên kết hợp các kỹ thuật này trên lâm sàng để cải thiện hiệu quả của vật lý trị liệu. Khi test cải thiện đầu tiên cho thấy hiệu quả tốt, đây sẽ là test cơ sở (nền) để tìm thêm các test khác có thể kết hợp cùng, nhằm cải thiện kết quả điều trị (hướng tới mục tiêu điều trị cá nhân hóa). Các liệu trình này phải đảm bảo phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Các liệu pháp này có thể nhóm thành 3 nhóm chính:

Nhóm sớm (phục hồi biên độ vận động), trung bình (cải thiện sức cơ chóp xoay) và muộn (phục hồi chức năng cấp cao). Khi biên độ vận động được phục hồi cần tiến hành cải thiện sức cơ và ‘độ bền’ các thành phần của chóp xoay để phục hồi chức năng của chúng. Phục hồi trong giai đoạn muộn nên hướng đến nhu cầu cụ thể của từng bệnh nhân (video 2.3). Có thể tham khảo thêm tại: http://ww.leicestershoulderunit.co.uk.

4. VAI TRÒ CỦA CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU KHỚP VAI

Tiêm steroid thường được sử dụng để điều trị những bất thường khớp vai không đáp ứng với các liệu pháp khác (nghỉ ngơi, tập thể dục, giảm đau bằng thuốc đường uống hoặc vật lý trị liệu). Steroid và thuốc gây tê cục bộ được kết hợp để cộng hợp tác dụng chống viêm nhằm điều trị đau cho các tình trạng phổ biến sau đây:

  • Thoái hóa khớp
  • Viêm túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (dưới cơ delta)/bệnh lý gân
  • Viêm khớp vai thể đông cứng
  • Rách gân cơ chóp xoay vai thoái hóa (khi chưa có chỉ định phẫu thuật)
  • Viêm gân calci hóa

Viêm là phản ứng chung, gặp phải ở tất các rối loạn này và thường là nguyên nhân gây đau. Tiêm steroid cũng có thể được sử dụng như một phương pháp chẩn đoán để giúp lý giải về mặt lâm sàng cơn đau của bệnh nhân đến từ đâu. Các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng việc tiêm steroid ở vai có hiệu quả giảm đau tức thời vượt trội hơn so với sử dụng thuốc chống viêm không steroid. Tiêm steroid để điều trị đau vai giúp cải thiện đáng kể tình trạng đau và chức năng trong tối đa 12 tuần. Điều trị này như một bước đệm cho vật lý trị liệu, do đó nên kết hợp cả hai để hy vọng có kết quả lâu dài hơn.

Có ba vị trí điển hình để tiêm ở vai: (1) khoang dưới mỏm cùng vai, (2) khớp ổ chảo – cánh tay, và (3) khớp cùng vai đòn (ACJ). Phần sau sẽ bàn luận kỹ về chỉ định tiêm từng vị trí dựa trên biểu hiện bệnh. Có nhiều tranh luận về hai phương pháp, liệu tiêm corticoid dựa trên mốc giải phẫu hiệu quả hơn hay tiêm dưới hướng dẫn của hình ảnh hiệu quả hơn, nhưng nói chung tùy vào điều kiện của cơ sở khám chữa bệnh, nên cân nhắc chọn lựa biện pháp tốt nhất nhất cho bệnh nhân. Sage nhận thấy rằng sự khác biệt giữa kết quả hai phương pháp tiêm là rất nhỏ.

5. THOÁI HÓA KHỚP

Thoái hóa khớp có thể gây đau và hạn chế vận động ở vai. Bệnh này phổ biến hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, chủ yếu từ 60 tuổi trở lên, hoặc có thể phát triển sớm hơn do chấn thương vai. Khớp cùng vai đòn và khớp ổ chảo – cánh tay đều có thể bị ảnh hưởng. Thoái hóa khớp ở khớp cùng vai đòn thường gặp hơn, với triệu chứng điển hình là đau khi cố gắng đưa tay ra sau lưng. Đau thường tập trung ở đầu ngoài xương đòn, bệnh nhân chỉ trực tiếp vào vị trí khớp cùng vai đòn. Thoái hóa khớp ổ chào – cánh tay ít gặp hơn nhưng lại mất khả năng vận động nhiều hơn, đặc biệt là khả năng xoay ngoài. Khi vận động khớp ổ chảo cánh tay thường nghe thấy tiếng lạo xạo khớp. Chụp X quang khớp vai rất hữu ích trong việc phát hiện các thay đổi hình thái xương khớp và loại trừ các rối loạn khác cũng có biểu hiện mất khả năng xoay ngoài như đông cứng khớp vai hoặc trật khớp vai ra sau. Tiêm steroid có thể có lợi trong trường hợp viêm khớp sớm, khi cơn đau thường đơn thuần do viêm; còn trong những trường hợp nặng hơn, việc tiêm thuốc có thể không có lợi về lâu dài. Tuy nhiên, steroid thường được sử dụng như một liệu pháp để cố gắng trì hoãn việc thay khớp, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Các nghiên cứu đã phát hiện ra nguy cơ nhiễm trùng tăng lên đến 40% nếu bệnh nhân được tiêm steroid trong vòng 3 tháng sau khi thay khớp và tiêm khớp (tiêm các dược chất khác không phải steroid), và cũng nên tránh đối với những bệnh nhân đang chờ thay khớp.

Đối với thoái hóa khớp cùng vai đòn, nên cân nhắc việc tiêm thuốc ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Khớp cùng vai đòn là một khớp rất nhỏ, do đó khả năng tiêm vào đúng vị trí khớp rất thấp nếu không có hướng dẫn hình ảnh. Trong một nghiên cứu ở tử thi, Peck và đồng nghiệp quan sát thấy rằng chỉ 40% các mũi tiêm ‘mù’ (chỉ dựa trên các mốc giải phẫu bề mặt) tiêm trúng khớp so với 100% tiêm trúng dưới hướng dẫn siêu âm. Tuy nhiên, Hegedus lại nhận thấy rằng mặc dù nhiều mũi tiêm khớp không chính xác, bệnh nhân vẫn cải thiện các triệu chứng.

6. VIÊM TÚI HOẠT DỊCH DƯỚI MỎM CÙNG VAI/BỆNH LÝ GÂN

Impingement (‘chạm’) là một trong những rối loạn phổ biến nhất của vai. Nguyên nhân của cơn đau ở những bệnh nhân này không được hiểu đầy đủ. Những người ủng hộ thuyết tác động từ bên ngoài về hội chứng chạm mỏm cùng vai tin rằng gân của chóp xoay và túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bị chèn ép khi cánh tay được nâng lên, gây đau khi cử động (Hình 2.3).

Mặt khác, nguyên nhân của cơn đau được cho là do viêm theo lý thuyết tác động từ bên trong.

Biểu hiện phổ biến nhất là xuất hiện ‘vòng cung’ đau khi bệnh nhân nâng cánh tay lên, khoảng 60 ° -120 ° (Hình 2.4).

Đau thường ở cánh tay hơn là ở vai. Thông thường cử động không bị hạn chế nhưng có thể gây đau đớn trong khi vận động (vòng cung đau). Bệnh nhân thường từ 40-60 tuổi. Chẩn đoán cần phải được xem xét lại ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi, vì các triệu chứng đau đó có thể là thứ phát sau một bất thường khác.

Impingement là một hội chứng, bao gồm tình trạng gân bị chèn ép, viêm bao hoạt dịch, bệnh lý gân và sưng gân, vì vậy thuật ngữ được sử dụng phổ biến hiện nay là hội chứng đau dưới mỏm cùng vai. Nói chung, khoảng không gian dưới mỏm cùng vai bị hẹp lại, các cấu phần bắt đầu ma sát với nhau hình thành phản ứng viêm.

Tư thế cũng góp phần gây đau trong hội chứng này, vì đai vai co lại và cằm đưa ra trước cũng làm giảm khoảng không gian dưới mỏm cùng vai. Cơ ngực (lớn,nhỏ) căng và bao sau căng cũng ‘kéo’ vai về phía trước, làm giảm không gian dưới mỏm cùng vai.

Vật lý trị liệu là phương pháp điều trị đầu tay đối với tình trạng này, và nhiều bệnh nhân đã cải thiện chỉ bằng VLTL. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân gặp khó khăn trong việc thực hiện các bài tập do bác sĩ vật lý trị liệu chỉ định, hoặc nếu cơn đau vẫn kéo dài mặc dù đã được vật lý trị liệu thì có thể chỉ định tiêm thuốc. Thuốc nên được đưa vào khoang dưới mỏm cùng vai và bệnh nhân nên bắt đầu lại liệu trình vật lý trị liệu trong vòng một tuần sau khi tiêm.

Hình 2.3 Mô tả túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và những điểm ‘chạm’ túi gây kích thích đau khi nâng vai.
Hình 2.3 Mô tả túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và những điểm ‘chạm’ túi gây kích thích đau khi nâng vai.

*Chú thích:

Impingement: Hội chứng chạm mỏm cùng vai. Acromioclavicular joint: Khớp cùng vai – đòn. Bone spurs: Chồi xương.

Irritation to bursa: Kích thích bao h.dịch

Hình 2.4 Mô tả ‘vòng cung’ đau của bệnh nhân .
Hình 2.4 Mô tả ‘vòng cung’ đau của bệnh nhân .

*Chú thích:

Acromioclavicular painful arc: 180° Cùng vai – đòn. Painless: vị trí vận động không đau.

Glenohumeral painful arc: vòng cung đau do bệnh lý khớp ổ chảo – cánh tay.

Kang và cộng sự nhận thấy rằng các mũi tiêm dưới mỏm cùng vai không có hướng dẫn hình ảnh thì chỉ có độ chính xác 70% và bệnh nhân vẫn cải thiện lâm sàng, bất kể việc tiêm có chính xác hay không, do đó việc xác định vị trí tiêm dựa trên mốc giải phẫu bề mặt là đủ.

7. VIÊM KHỚP VAI THỂ ĐÔNG CỨNG

Viêm khớp vai thể đông cứng (FS), còn được gọi là viêm dính bao khớp vai, là một tình trạng bất thường, bệnh nhân có biểu hiện đau âm ỉ khi khởi phát, thường ở vị trí cánh tay ngang với điểm bám tận cơ delta. FS thường ảnh hưởng đến bệnh nhân ở nhóm tuổi 40-60. Cơn đau có thể khá nghiêm trọng trong giai đoạn đầu, được gọi là giai đoạn ‘đóng băng’ khớp. Vận dộng khớp sau đó dần dần bị hạn chế và vai trở nên ‘đông cứng’. Mất dần chuyển động khớp ổ chảo cánh tay chủ động và thụ động do quá trình xơ hóa tiến triển và sự co rút của bao khớp ổ chảo cánh tay. Ở FS, cơn đau không cải thiện theo thời gian, nhưng bệnh nhân có thể hết cứng và cải thiện triệu chứng (tự khỏi mà không cần điều trị). Chờ đợi cải thiện có thể mất tời vài năm, vì vậy nên chỉ định điều trị ngay từ sớm. Bệnh lý này phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt là tiểu đường không kiểm soát đường huyết tốt. Bao khớp, thường lỏng lẻo và đàn hồi để cho phép vai chuyển động với biên độ rộng, sẽ bị viêm và co lại trong FS. Chuyển động dần bị hạn chế và vai trở nên cứng một cách thụ động, đặc biệt là khả năng xoay ngoài và xoay trong. Chụp X-quang phải được thực hiện để loại trừ các bệnh lý khác như thoái hóa khớp. Vật lý trị liệu có thể giúp phục hồi cử động thông qua các bài tập kéo giãn và vận động. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị đau nhiều, có thể tiêm thuốc vào khớp ổ chảo cánh tay để giúp giảm đau, làm tiền đề để thực hiện vật lý trị liệu. Koh nhận thấy rằng tiêm steroid với vật lý trị liệu có hiệu quả vượt trội hơn so với vật lý trị liệu đơn thuần trong thời gian ngắn và nên được sử dụng, đặc biệt trong giai đoạn đầu khi bệnh nhân biểu hiện đau là chủ yếu. Kỹ thuật này sẽ được mô tả ở phần sau. Vật lý trị liệu nên bắt đầu khoảng một tuần sau khi tiêm để tối ưu hóa thời gian giảm đau nhằm kéo giãn cơ khớp tốt và vận động hiệu quả.

8. RÁCH GÂN CƠ CHÓP XOAY VAI THOÁI HÓA

Gân cơ chóp xoay bị mất/giảm dần nguồn cấp máu theo tuổi và trở nên mỏng manh hơn, giảm độ bền. Rách gân thoái hóa thường xảy ra ở những người trên 70 tuổi.

Chúng xảy ra do gân bị thoái hóa dẫn tới giảm ‘độ bền’ mà không phải do bất kỳ chấn thương lớn nào. Thường thì những vết rách này không thể hồi phục được, vì các tổ chức gân xung quanh cũng đã thoái hóa hết, và độ tuổi này lượng mỡ ở cơ cũng không còn nhiều (nguồn dinh dưỡng) nên những bệnh nhân này không thể phục hồi được kể cả phẫu thuật nối gân. Một vết rách gân cơ chóp xoay vai do thoái hóa mạn tính có thể xuất hiện trên phim chụp X-quang với đầu xương cánh tay cao hơn bình thường, vì nó đã mất lực tác động của các cơ chóp xoay. Khoảng không gian dưới mỏm cùng vai cũng hẹp dần lại, do đó, bệnh nhân thường đau do ‘chạm’ (hội chứng chạm mỏm cùng vai). Điều này làm hạn chế khả năng nâng cao tay của bệnh nhân, dần dần làm teo cơ, hạn chế chức năng cơ.

Hướng điều trị đầu tay vẫn là vật lý trị liệu, nhằm giúp phục hồi cơ delta trước nhất. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân gặp khó khăn trong việc thực hiện các bài tập, thì có thể sử dụng một mũi tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai để giảm đau. Bệnh nhân nên bắt đầu lại chế độ vật lý trị liệu trong vòng một tuần sau khi tiêm để tối đa hóa tác dụng giảm đau của thuốc. Không nên tiêm ở bệnh nhân rách chóp xoay do chấn thương cấp tính ở bệnh nhân dưới 70 tuổi nếu có chỉ định phẫu thuật.

9. VIÊM GÂN CALCI HÓA

 Viêm gân vôi hóa là một bất thường, trong đó các tinh thể canxi hydroxyapatite lắng đọng trong gân cơ chóp xoay (Hình 2.5). Điều này làm gia tăng áp lực lên gân và hình thành một phản ứng hóa học tạo ra hợp chất tác động lên các thụ thể đau xung quanh. Người ta không biết nguyên nhân nào gây ra hiện tượng này, nhưng thông thường nó xuất hiện ở bệnh nhân từ 30 đến 60 tuổi, phổ biến hơn ở bệnh nhân mắc tiểu đường và có thể tự thuyên giảm theo thời gian. Tuy nhiên, do tính chất đau dữ dội của bệnh lý này, tiêm thuốc thường là phương pháp điều trị được lựa chọn để giúp giảm đau. Maugars và cộng sự nhận thấy rằng phần lớn bệnh nhân bị vôi hóa có cải thiện đáng kể triệu chứng đau và chức năng sau khi tiêm dưới mỏm cùng vai. Sau đó bệnh nhân có thể di chuyển và tập thể dục tự do, và vấn đề có thể được giải quyết. Nhưng lưu ý thuốc buộc phải đến được khoang dưới mỏm cùng vai để đạt hiệu quả.

Hình 2.5 Xquang cho thấy sự lắng đọng calci ở chóp xoay vai.
Hình 2.5 Xquang cho thấy sự lắng đọng calci ở chóp xoay vai.

10. TIÊM KHỚP CHẨN ĐOÁN

Một bệnh nhân đôi khi có thể mắc nhiều bệnh lý xung quanh vai cùng lúc và có thể không rõ đâu là vị trí đau chính của họ. Ví dụ: một bệnh nhân bị thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay trên phim chụp X-quang có thể có các triệu chứng xuất phát từ khoang dưới mỏm cùng vai do ‘chạm’, nhưng cũng có thể xuất phát từ ACJ. Bệnh nhân có thể được tiêm thuốc tê cục bộ đơn thuần và được đánh giá lại sau 30 phút để tìm ra vị trí đau chính (tiêm tê lúc này là biện pháp chẩn đoán).

11. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TIÊM KHỚP VAI

Chống chỉ định:

Tuyệt đối:

  • Dị ứng thuốc
  • Nhiễm trùng tại chỗ hoặc hệ thống
  • Ban đỏ/tổn thương da vùng tiêm
  • Dùng chống đông/bất thường đông máu
  • Có gãy xương/trật khớp Tương đối:
  • Tiêm vào vùng gân đang có nguy cơ bị đứt/rách
  • Hội chứng sợ tiêm
  • Phụ nữ có thai và đang cho con bú
  • Khớp giả

12. NGUY CƠ KHI TIÊM KHỚP VAI

Bệnh nhân nên được thông báo về nguy cơ nhiễm trùng (<0,001%) và nguy cơ xuất hiện phản ứng dị ứng, bệnh nhân tiểu đường nên được thông báo rằng tiêm steroid có thể làm tăng lượng đường trong máu của họ lên đến một tuần sau đó và có thể gây đỏ mặt sau tiêm. Đứt gân có thể xảy ra mặc dù không phổ biến (0,1%). Khi tiêm vào các lớp nông bề mặt, bệnh nhân có nguy cơ teo mỡ và giảm sắc tố da, nhưng những điều này chỉ có thể xảy ra khi tiêm vào ACJ và thường không xảy ra ở tiêm khớp ổ chảo cánh tay hoặc tiêm khoang dưới mỏm cùng vai. Bệnh nhân cũng nên được thông báo về nguy cơ xuất hiện ‘cơn bùng phát’ có thể làm các triệu chứng tồi tệ hơn trong 24-48 giờ sau khi tiêm. Bệnh nhân nên nghỉ ngơi và tránh bê vác vật nặng trong 24-48 giờ sau khi tiêm để giảm nguy cơ xuất hiện cơn bùng phát steroid. Bệnh nhân cũng nên được thông báo rằng thuốc tiêm có thể không làm giảm triệu chứng đau. Bệnh nhân cần ý vào cam kết sau khi được giải thích kỹ những rủi ro và lợi ích tiềm năng của việc tiêm corticoid.

Việc tiêm nhắc lại trong khoảng thời gian ngắn có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và đứt gân. Do đó khoảng cách giữa các đợt trị liệu ít nhất là 3 tháng. Thông thường, không nên thực hiện nhiều hơn hai hoặc ba mũi tiêm cho cùng một tình trạng trừ khi đó là tình trạng mạn tính (tính bằng năm). Việc tiêm lặp đi lặp lại có xu hướng kém hiệu quả hơn và có thể dẫn đến hoại tử xương hoặc bệnh khớp do steroid. Nếu việc tiêm không đạt hiệu quả, tốt nhất không nên lặp lại; mà nên lựa chọn các điều trị thay thế

13. CÁC LOẠI THUỐC THƯỜNG SỬ DỤNG

 13.1.CÁC LOẠI THUỐC TÊ TẠI CHỖ THƯỜNG DÙNG

  • 1-4 mL lidocain 1% hoặc 2% có thể được trộn với Depo-Medrone hoặc để riêng vào hai ống tiêm.
  • Bupivacain là thuốc gây tê cục bộ, tác dụng kéo dài và được ưu tiên dùng để tiêm chẩn đoán.

 

HỘP 2.1 Tiêm khớp vai và khuỷu: Ai, khi nào và như thế nào?
Khu vực Chăm sóc ban đầu?a Hướng dẫn hình ảnh? TAHP?a
Khớp ổ chảo – cánh tay Không
Khớp cùng vai đòn Không Không
Khoang dưới mỏm cùng vai Không
Khuỷu tay tennis Không
Khuỷu tay golfer Không
Chú thích: TAHP: Bs chuyên ngành sâu, đã được đào tạo bài bản về kỹ thuật tiêm.

a Việc tiêm này chỉ nên được thực hiện bởi BS được đào tạo bài bản, có kiến thức tốt về giải phẫu khu vực và kỹ năng lâm sàng điêu luyện.

13.2.CÁCH SỬ DỤNG

Depo-Medrone là chế phẩm steroid được sử dụng cho hầu hết các mũi tiêm khớp vai, nhưng có thể sử dụng liều tương đương của một cor- ticosteroid khác, ví dụ triamcinolone (40 mg) với 0,5% bupivacine. 9 mL là thể tích thuốc tiêm được khuyến cáo, vì chúng giúp phân bố tốt corti- coid trong không gian khớp.

Hyaluronan cũng có tác dụng chống viêm, cũng như ‘che phủ’ các thụ thể đau, kích thích sản xuất dịch khớp nội sinh và tác dụng bôi trơn. Nó dường như cũng có vai trò trong bệnh khớp hoạt dịch thoái hóa mà chưa có chỉ định phẫu thuật (Hộp 2.1).

14. CÁCH TIÊM KHỚP Ổ CHẢO – CÁNH TAY

Khớp ổ chảo cánh tay dễ tiếp cận nhất từ phía sau. Bệnh nhân ngồi, tay buông thõng, xoay ở tư thế giải phẫu, đặt bàn tay trên đùi. Khe nằm giữa đầu xương cánh tay và mỏm cùng vai được xác định bằng tay (Hình 2.6). Từ phía sau, sờ dọc theo mỏm cùng vai xác định mỏm quạ (Hình 2.7). Kim được đặt ở vị trí dưới trong đoạn 2.5 cm so với góc sau ngoài của mỏm cùng vai và hướng ra trước, về phía mỏm quạ (Hình 2.8).

Hình 2.6 Đánh dấu mốc giải phẫu trong cách tiếp cận từ phía sau khớp ổ chảo cánh tay với mũi tên là vị trí đưa kim vào, hướng về vị trí mỏm quạ. Hình ô vuông là khớp cùng vai đòn.
Hình 2.6 Đánh dấu mốc giải phẫu trong cách tiếp cận từ phía sau khớp ổ chảo cánh tay với mũi tên là vị trí đưa kim vào, hướng về vị trí mỏm quạ. Hình ô vuông là khớp cùng vai đòn.
Hình 2.7 Mặt trước cho thấy vị trí mỏm quạ (mũi tên), định hướng mũi kim đi từ phía sau.
Hình 2.7 Mặt trước cho thấy vị trí mỏm quạ (mũi tên), định hướng mũi kim đi từ phía sau.
Hình 2.8 Tiếp cận từ phía sau khớp ổ chảo cánh tay với ngón tay trỏ đặt trên mỏm quạ và đường đưa kim hướng từ vị trí được đánh dấu đến ngón trỏ.
Hình 2.8 Tiếp cận từ phía sau khớp ổ chảo cánh tay với ngón tay trỏ đặt trên mỏm quạ và đường đưa kim hướng từ vị trí được đánh dấu đến ngón trỏ.

Pít tông phải đẩy rất dễ dàng và không có lực cản nếu đầu kim đang ở trong ổ khớp. Nếu có lực cản phải dừng tiêm ngay.

  • Kim: 18G hoặc 21G, đưa vào sâu khoảng độ 4 cm
  • Steroid: Depo-Medrone 40 mg

15. TIÊM KHỚP Ổ CHẢO – CÁNH TAY: TIẾP CẬN TỪ PHÍA TRƯỚC

Tiêm khớp ổ chảo cánh tay cũng có thể tiếp cận từ phía trước, đưa kim vào vị trí dưới khớp cùng vai đòn 1 cm và vào trong theo hướng đầu xương cánh tay sao cho điểm đưa kim cách mỏm quạ 1 cm, hướng kim đi ra sau, chếch lên trên và ra ngoài 1 chút. Cách tiếp cận phía trước ít được sử dụng hơn so với phía sau do gần các mạch lớn và đám rối thần kinh cánh tay. Một lần nữa, một chiếc kim cỡ 18 sẽ ‘trượt’ dễ dàng vào khớp và khi tiêm không có lực cản (Hình 2.9).

Hình 2.9 Cách tiếp cận từ phía trước để tiêm khớp cùng vai đòn.
Hình 2.9 Cách tiếp cận từ phía trước để tiêm khớp cùng vai đòn.

 

16. CÁCH TIÊM KHỚP CÙNG VAI – ĐÒN

Khi chưa chắc chắn với chẩn đoán, việc tiêm này nên được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm để xác định vị trí tiêm chính xác. Khớp cùng vai đòn thường nằm phía trong mỏm cùng vai đoạn 1 cm dọc theo đường đi của xương đòn. Có thể cảm nhận rõ vị trí khớp này khi bảo bệnh nhân nhún vai. Bệnh nhân ngồi với cánh tay buông thõng hai bên hông và kim được đưa vào, hợp với phương ngang 1 góc 60 ° (pit tong hướng về phía đầu bệnh nhân) và khớp hợp với phương ngang một góc khoảng 70 °. Đây có thể là một khớp khó tiêm, nhưng ‘đi’ kim từ từ và nhẹ nhàng dọc mỏm cùng vai có thể giúp xác định khớp cùng vai đòn. Khớp này là một khớp nhỏ với thể tích khoảng 2-3 mL (Hình 2.10). Đánh dấu mỏm cùng vai và đầu ngoài của xương đòn để xác định rõ vị trí tiêm.

Hình 2.10
Hình 2.10

Sử dụng 1 mL triamcinolone và 1 mL lidocain 2% tiêm vào khớp này. Ở những người béo phì, có thể rất khó sờ nắn khớp và việc tiêm thuốc được thực hiện tốt hơn dưới hướng dẫn siêu âm.

Cảnh báo bệnh nhân về sự đổi màu và teo da, có thể xảy ra sau khi tiêm thuốc này.

  • Kim: 25G, đi sâu 1 cm
  • Steroid: Depo-Medrone 20 mg

17. CÁCH TIÊM VÀO KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG VAI

Bệnh nhân ngồi với cánh tay buông thõng hai bên hông (Video 2.4). Tư thế này giúp ‘mở rộng’ khoang giữa mỏm cùng vai và xương cánh tay. Bs sờ dọc bở ngoài mỏm cùng vai và điểm đặt kim (tiếp cận từ phía bên) sẽ nằm dưới trung điểm của bờ ngoài này. Đánh dấu điểm đặt kim khác (tiếp cận từ phía sau), chính là điểm đặt kim tiêm khớp ổ chảo cánh tay. Xác định vị trí mỏm cùng vai phía trước (ngón tay trỏ trong hình 2.11), đây sẽ là đích hướng kim với cách tiếp cận từ phía sau.

Hình 2.11 Hình ảnh mô tả cách tiếp cận từ phía sau với hướng kim đi tới ngón trỏ - vị trí mặt trước mỏm cùng vai.
Hình 2.11 Hình ảnh mô tả cách tiếp cận từ phía sau với hướng kim đi tới ngón trỏ – vị trí mặt trước mỏm cùng vai.

Một kim dài nên được đưa vào sâu 2-3 cm ra trước tới góc trước ngoài mỏm cùng vai và pít-tông phải đẩy dễ dàng mà không có lực cản trong khi tiêm. Nếu gặp bất kỳ lực cản nào, kim nên được rút ra và điều chỉnh lại hướng lên trên một chút, vì lỗi phổ biến nhất là tiêm vào gân cơ chóp xoay. Điều này nên tránh do tính chất phân giải protein của cortico- steroid.

  • Kim: 21G, sâu 3 cm
  • Steroid: Depo-Medrone 40 mg

Không gian này cũng có thể được tiếp cận từ phía bên bằng cách yêu cầu bệnh nhân thả lỏng cánh tay của họ và đặt kim ở dưới trung điểm của mặt ngoài mỏm cùng vai đoạn 1-2 cm. Cách làm này có nguy cơ tiêm vào gân cơ chóp xoay cao hơn (Hình 2.12).

Hình 2.12 Hình ảnh mô tả cách tiếp cận khoang dưới mỏm cùng vai từ phía ngoài (phía bên), dưới mỏm cùng vai đoạn 1-2 cm.
Hình 2.12 Hình ảnh mô tả cách tiếp cận khoang dưới mỏm cùng vai từ phía ngoài (phía bên), dưới mỏm cùng vai đoạn 1-2 cm.

18. CÁCH TIÊM KHỚP KHUỶU

Thoái hóa khớp khuỷu là tình trạng hiếm gặp và bác sĩ chỉ được chỉ định can thiệp tiêm khớp sau khi đã có chẩn đoán hình ảnh. Khu vực khớp khuỷu có tổng cộng 3 khớp: cánh tay quay, cánh tay trụ và quay trụ (Hình 2.13). và đối với cả 3 khớp trên, cách tiếp cận tốt nhất là từ phía bên (mặt ngoài). Bệnh nhân sẽ ngồi với khuỷu tay gấp góc 90 °. Kim sẽ được đưa vào khoảng trống nằm giữa đầu xương quay và mỏm khuỷu, với hướng đi kim song song với đầu xương quay (Hình 2.14).

Hình 2.13 Hình vẽ xuất chiếu các mốc giải phẫu quan trọng của khớp khuỷu. Hình tròn nằm giữa là vị trí tiêm.
Hình 2.13 Hình vẽ xuất chiếu các mốc giải phẫu quan trọng của khớp khuỷu.
Hình tròn nằm giữa là vị trí tiêm.
Hình 2.14 Hình minh họa kỹ thuật tiêm khớp khuỷu. Kim được đưa vào khoảng không gian nằm giữa đầu xương quay và mỏm khuỷu (xương cánh tay), đường kim đi song song với đầu xương quay.
Hình 2.14 Hình minh họa kỹ thuật tiêm khớp khuỷu. Kim được đưa vào khoảng không gian nằm giữa đầu xương quay và mỏm khuỷu (xương cánh tay), đường kim đi song song với đầu xương quay.
  • Kim 25G, đi sâu: 2 cm
  • Steroid: Depo-Medrone 40 mg

19. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG KHUỶU TAY TENNIS

Khuỷu tay tennis là một bệnh lý thoái hóa tổ chức gân mạn tính ở mặt ngoài của khớp khuỷu. Hội chứng này còn được gọi với cái tên “viêm mỏm trên lồi cầu ngoài”.

Điều trị đầu tay cho các bệnh lý này là vật lý trị liệu và giảm đau hoặc dùng băng cố định. Nếu không đáp ứng với các phương pháp điều trị nói trên mới sử dụng tới thuốc tiêm. Tiêm steroid được sử dụng phổ biến nhất, nhưng chúng thường hết tác dụng sau vài tháng và có thể cần tiêm nhắc lại. Vai trò của việc tiêm steroid còn nhiều tranh cãi. Gần đây, tiêm huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) đã cho thấy hiệu quả hơn tiêm ste- roid nhưng chi phí lại cao hơn nhiều.

Nguyên nhân dẫn tới tình trạng này là do việc sử dụng lặp đi lặp lại các gân duỗi ở khuỷu tay, có nguồn gốc từ cơ duỗi cổ tay quay ngắn (ECRB), và thường thì mũi tiêm được tiêm vào điểm ấn đau nhất nằm ở đầu xa lồi cầu ngoài. Lưu ý về sự đổi màu da, và hoại tử mỡ thường gặp sau kỹ thuật này và khi tiêm bệnh nhân có thể rất đau (Hình 2.15).

Hình 2.15 Mũi tiêm điều trị viêm mỏm trên lồi cầu ngoài thường được tiêm ở điểm ấn đau nhất nằm ngay đầu xa lồi cầu ngoài.
Hình 2.15 Mũi tiêm điều trị viêm mỏm trên lồi cầu ngoài thường được tiêm ở điểm ấn đau nhất nằm ngay đầu xa lồi cầu ngoài.Lưu ý góc của kim với khớp.

20. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG KHUỶU TAY GOLFER

Golfer’s elbow là tình trạng thoái hóa mạn tính của các gân phía bên trong khuỷu tay. Nó còn được gọi là ‘viêm mỏm trên lồi cầu trong’. Các nguyên nhân giống như khuỷu tay tennis. Mặc dù nguyên nhân chính xác của khuỷu tay của người chơi golf vẫn chưa được biết rõ, nhưng nó có xu hướng xảy ra sau khi sử dụng cẳng tay và cổ tay nhiều lần trong thời gian dài. Nó không chỉ ảnh hưởng đến người chơi golf mà có thể gặp ở nhiều bệnh nhân có cơ chế gây bệnh tương tự. Điều trị tiêu chuẩn là vật lý trị liệu và giảm đau hoặc đai cố định. Nếu không đáp ứng với các liệu pháp trên thì có thể sử dụng thuốc tiêm.

Bệnh lý này thường xảy ra do sử dụng các gân cơ gấp – bám vào mỏm trên lồi cầu trong – trong thời gian dài dẫn tới viêm. Thuốc tiêm được tiêm vào điểm ấn đau nhất ngay dưới đầu xa của mỏm trên lồi cầu trong. Hãy lưu ý về sự đổi màu da, và hoại tử mỡ thường gặp sau tiêm và bệnh nhân có thể rất đau sau tiêm. Đồng thời hạn chế tiêm vào dây thần kinh trụ nằm ngay sau mỏm trên lồi cầu trong (Hình 2.16).

Hình 2.16 Mô tả cách tiêm điều trị hội chứng khuỷu tay golfer. Chú ý tránh tiêm vào thần kinh trụ.
Hình 2.16 Mô tả cách tiêm điều trị hội chứng khuỷu tay golfer. Chú ý tránh tiêm vào thần kinh trụ.

21. TỔNG KẾT

TỔNG KẾT
TỔNG KẾT

22. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fujisawa H, Suenaga N, Minami A. Electromyographic study during isometric exercise of the shoulder in head-out water immersion.J Shoul- der Elbow Surg. 1998;7(5):491–4.
2. Saccomanni B. Inflammation and shoulder pain – A perspective on ro- tator cuff disease, adhesive capsulitis, and osteoarthritis: Conservative treatment. Clin Rheumatol. 2009;28(5):495–500.
3. Zheng XQ, Li K, Wei YD, Tie HT, Yi XY, Huang W. Nonsteroidal anti- inflammatory drugs versus corticosteroid for treatment of shoulder pain: A systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(10):1824–31.
4. Zufferey P, Revaz S, Degailler X, Balague F, So A. A controlled trial of the benefits of ultrasound-guided steroid injection for shoulder pain. Joint Bone Spine. 2012;79(2):166–9.
5. Sage W, Pickup L, Smith TO, Denton ER, Toms AP. The clinical and func- tional outcomes of ultrasound-guided vs landmark-guided injections for adults with shoulder pathology – A systematic review and meta-analy- sis. Rheumatology (Oxford). 2013;52(4):743–51.
6. Schairer WW, Nwachukwu BU, Mayman DJ, Lyman S, Jerabek SA. Pre- operative hip injections increase the rate of periprosthetic infection af- ter total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2016;31(9 Suppl):166–9.e1.
7. Bedard NA, Pugely AJ, Elkins JM, Duchman KR, Westermann RW, Liu SS, Gao Y, Callaghan JJ. The John N. Insall Award: Do intraarticular in- jections increase the risk of infection after TKA? Clin Orthop Relat Res. 2017;475(1):45–52.
8. Lim CS, Miles J, Peckham TJ. Current practice of obtaining informed consent for local steroid injection among the shoulder and elbow sur- geons in United Kingdom. Scott Med J. 2010;55(3):32–4.
9. Hegedus EJ, Zavala J, Kissenberth M, Cook C, Cassas K, Hawkins R, To- bola A. Positive outcomes with intra-articular glenohumeral injections are independent of accuracy. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(6):795– 801.
10. Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, de Ruiter T, Wil- lems J, Winters J, van der Woude HJ. Guideline for diagnosis and treat- ment of subacromial pain syndrome: A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop. 2014;85(3):314–22.
11. Kang MN, Rizio L, Prybicien M, Middlemas DA, Blacksin MF. The accuracy of subacromial corticosteroid injections: A comparison of multiple methods. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(1 Suppl):61S–66S.
12. Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: A review of current treatment. Am J Sports Med. 2010;38(11):2346–56.
13. Maund E et al. Management of frozen shoulder: A systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2012;16(11):1– 264.
14. Ewald A. Adhesive capsulitis: A review. Am Fam Physician. 2011;83(4):417–22.
15. Koh KH. Corticosteroid injection for adhesive capsulitis in primary care: A systematic review of randomised clinical trials. Singapore Med J. 2016;57(12):646–57.
16. Ainsworth R. Physiotherapy rehabilitation in patients with massive, irreparable rotator cuff tears. Musculoskeletal Care. 2006; 4(3):140–51.
17. Lazarides AL, Alentorn-Geli E, Choi JH, Stuart JJ, Lo IK, Garrigues GE, Taylor DC. Rotator cuff tears in young patients: A different dis- ease than rotator cuff tears in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(11):1834–43.
18. Siegal DS, Wu JS, Newman JS, Del Cura JL, Hochman MG. Calcific ten- dinitis: A pictorial review. Can Assoc Radiol J. 2009;60(5):263–72.
19. Maugars Y et al. Treatment of shoulder calcifications of the cuff: A controlled study. Joint Bone Spine. 2009;76(4):369–77.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *