Tìm hiểu về tiêm khớp cổ chân và tiêm khớp bàn chân

Bài viết Tìm hiểu về tiêm khớp cổ chân và tiêm khớp bàn chân được dịch từ sách “KỸ THUẬT TIÊM CƠ XƯƠNG KHỚP” của tác giả BOBBY MOBBASSAR SIDDIQUI, ANNETTE JONES, VÀ MANEESH BHATIA.

1. DẪN NHẬP

Các vấn đề liên quan đến bàn chân và mắt cá chân đang dần trở thành những chủ đề chính được thảo luận trong y học hiện đại. Đau là triệu chứng phổ biến nhất khiến bệnh nhân phải nhập viện; 63% bệnh nhân cho rằng đây là lý do chính. Tiêm steroid điều trị các bệnh lý về chân và mắt cá chân có thể giúp cải thiện các triệu chứng của bệnh nhân, theo đó, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống. Ngoài ra, chúng có thể hỗ trợ tốt cho các biện pháp không phẫu thuật khác như vật lý trị liệu. Đôi khi chúng có thể giúp ‘trì hoãn’ thời gian tới chỉ định phẫu thuật hoặc là phương pháp hữu hiệu ở những bệnh nhân không có đủ điều kiện phẫu thuật.

Kể từ những năm 1960, tiêm corticosteroid đã được sử dụng trong điều trị nhiều loại bệnh lý cơ xương khớp. Peterson và cộng sự đã thấy rằng có 64% bệnh nhân cải thiện đáng kể về triệu chứng đau khi tiêm nội khớp. Các mũi tiêm nội khớp phổ biến nhất được sử dụng ở bàn chân và mắt cá chân bao gồm khớp chày sên, khớp bàn ngón chân cái, khớp cổ bàn chân và điều trị hội chứng xoang cổ chân. Thuốc tiêm vào mô mềm ở chân và mắt cá chân thường được sử dụng để điều trị u thần kinh Mor- ton, viêm bao hoạt dịch gian bàn chân, viêm cân gan chân, hẹp khoang khớp chày sên và viêm bao hoạt dịch gân gót.

Hướng dẫn hình ảnh làm tăng độ chính xác (và do đó tăng tính hiệu quả) của thuốc tiêm. Tiêm thuốc có thể được coi là biện pháp chẩn đoán và điều trị, có thể dễ dàng được thực hiện ở bệnh nhân ngoại trú. Soi huỳnh quang và siêu âm là hướng dẫn hình ảnh thường được sử dụng. Hướng dẫn bằng tia X hữu ích cho các khớp, trong khi siêu âm được sử dụng để tiêm mô mềm. Phải cần hướng dẫn hình ảnh để tiêm điều trị cho các bệnh về gân và hầu hết các khớp bàn chân và mắt cá chân. Tuy nhiên Bs lâm sàng có kinh nghiệm vẫn có thể tiêm ‘mù’, nhưng phải đảm bảo tuyệt đối an toàn cho bệnh nhân.

2. MỐC GIẢI PHẪU QUAN TRỌNG

2.1.CẤU TRÚC XƯƠNG

Có 26 xương ở bàn chân và mắt cá chân: 7 xương cổ chân, 5 xương bàn chân và 14 xương ngón chân. Xương cổ chân được cấu tạo bởi các xương sên, xương gót, xương ghe, xương hộp, và 3 xương chêm.

Bàn chân có thể được chia thành ba vùng: bàn chân sau (xương sên và xương gót), bàn chân giữa (xương ghe, xương hộp và 3 xương chêm) và bàn chân trước (xương bàn chân và ngón chân). Xem Hình 5.1.

Hình 5.1 Phân chia các vùng bàn chân (mặt lưng) * Chú thích: Hindfoot:Bàn chân sau.Tarsal bones: Xương cổ chân Midfoot:Bàn chân giữa. Metatarsals (1–5): Xương bàn chân Forefoot:Bàn chân trước. Phalanges: Xương ngón chân
Hình 5.1 Phân chia các vùng bàn chân (mặt lưng)
* Chú thích:
Hindfoot:Bàn chân sau. Tarsal bones: Xương cổ chân
Midfoot:Bàn chân giữa. Metatarsals (1–5): Xương bàn chân
Forefoot:Bàn chân trước. Phalanges: Xương ngón chân
Hình 5.1 (Tiếp) (B) Xương bàn chân giữa và sau (nhìn từ mặt lưng) và (C) xương bàn chân sau nhìn từ mặt sau. Talus: xương sên, calcaneum: xương gót, cuboid: xương hộp, navicular: xương ghe và cuneiform: xương chêm. * Chú thích: Subtalar joint (posterior facet): Khớp sên gót sau (mặt sau) Calcaneum: Xương gót Talus: Xương sên
Hình 5.1 (Tiếp) (B) Xương bàn chân giữa và sau (nhìn từ mặt lưng) và (C) xương bàn chân sau nhìn từ mặt sau. Talus: xương sên, calcaneum: xương gót, cuboid: xương hộp, navicular: xương ghe và cuneiform: xương chêm.
* Chú thích:
Subtalar joint (posterior facet): Khớp sên gót sau (mặt sau) Calcaneum: Xương gót
Talus: Xương sên

Một số cấu trúc thần kinh mạch máu và gân quan trọng vắt qua xương bàn chân và mắt cá chân, và bác sĩ lâm sàng nên chú ý tới vị trí của chúng để tránh gây tổn thương khi tiêm.

2.2.CẤU TRÚC MẠCH MÁU

Hai động mạch chính đi qua vùng này là động mạch chày sau và động mạch mu bàn chân.

Động mạch mu chân là nhánh mạch tận của động mạch chày trước nằm ở mặt trước trong của mắt cá chân trong, thường nằm giữa gân duỗi dài ngón cái (EHL) và gân duỗi dài các ngón (EDL) (Hình 5.2). Động mạch đi kèm với dây thần kinh mác sâu như một bó mạch thần kinh và có thể bị tổn thương khi tiêm ở mặt trong mắt cá chân trong; do đó cần đảm bảo rằng mũi tiêm phải nằm ở mặt trong mạc cẳng chân trước để giảm thiểu nguy cơ này.

Hình 5.2 Giải phẫu gân và mạch máu vùng cổ - bàn chân ở mặt lưng. * Chú thích: Extensor digitorum Longus: Gân duỗi dài các ngón Superficial peroneal nerve: Thần kinh mác nông Tibialis anterior: Gân cơ chày trước Neurovascular bundle: Bó thần kinh mạch máu Extensor hallucis longus: Gân duỗi dài ngón cái
Hình 5.2 Giải phẫu gân và mạch máu vùng cổ – bàn chân ở mặt lưng.
* Chú thích:
Extensor digitorum Longus: Gân duỗi dài các ngón Superficial peroneal nerve: Thần kinh mác nông Tibialis anterior: Gân cơ chày trước Neurovascular bundle: Bó thần kinh mạch máu Extensor hallucis longus: Gân duỗi dài ngón cái

Động mạch chày sau có thể được tìm thấy ở mặt sau trong mắt cá chân trong. Nếu xác định được đỉnh mắt cá trong và gân Achilles thì động mạch này đi qua trung điểm của đường thẳng nối 2 điểm này. Tiêm vùng sau trong mắt cá hiếm khi được chỉ định mà không có hướng dẫn hình ảnh do nguy cơ tổn thương mạch thần kinh.

2.3.CẤU TRÚC GÂN

Gân cơ chày trước nằm ở mặt trước trong của mắt cá chân trong và có thể dễ dàng nhìn thấy bằng cách yêu cầu bệnh nhân gấp chân về phía mu để làm cho nó nổi rõ hơn (xem Hình 5.2). Gân này là mốc giải phẫu quan trọng trong quá trình tiêm mặt trước trong mắt cá chân trong. Bác sĩ lâm sàng nên xác định vị trí gân và tuyệt đối chỉ được tiêm phía trong gân này, vì phía ngoài nằm ngay cạnh động mạch mu chân.

Gân EHL chạy trên mặt mu của bàn chân và là một mốc quan trọng khi thực hiện tiêm thuốc vào khớp ngón chân cái.

Gân EDL chạy trên mặt trước ngoài của mắt cá chân trong và mặt ngoài của bàn chân. Đây là một mốc quan trọng khi tiêm khớp chày sên. Để có thể nhìn thấy rõ gân này, có thể cho bệnh nhân dạng rộng các ngón chân, gân này sẽ tự động nổi lên.

2.4.CẤU TRÚC THẦN KINH

Dây thần kinh mác nông chi phối cảm giác cho mặt mu của bàn chân. Có thể xác định vùng chi phối này bằng cách đặt chân bệnh nhân như Hình 5.3. So với mắt cá chân trong, nó chạy ngay bên ngoài các gân EDL và có thể gặp rủi ro khi tiêm mắt cá chân ngoài (xem Hình 5.2).

Hình 5.3 Đánh dấu vị trí thần kinh mác nông ở tư thế bàn chân gấp về phía gan.
Hình 5.3 Đánh dấu vị trí thần kinh mác nông ở tư thế bàn chân gấp về phía gan.

Dây thần kinh hiển ngoài và hiển trong chi phối cho cảm giác phía ngoài và phía trong bàn chân tương ứng. Dây thần kinh hiển ngoài chạy giữa gân Achilles và gân cơ mác.

Dây thần kinh hiển trong (một nhánh tận cùng của dây thần kinh đùi) chạy trên mặt trước trrong của mắt cá chân. Nó nằm ở phía trước đỉnh mắt cá trong khoảng 1 cm và có khả năng gặp rủi ro khi tiêm vào mắt cá chân trong. Nó đi kèm với tĩnh mạch hiển dài, có thể dẫn đến xuất huyết lớn nếu bị tổn thương.

3. KỸ THUẬT TIÊM

Nói chung, có hai kỹ thuật tiêm vào bàn chân và mắt cá chân: trực tiếp và gián tiếp. Trong kỹ thuật trực tiếp, thuốc gây tê cục bộ và steroid được trộn với nhau và được tiêm cùng một lúc. Khuyến khích dùng cách này khi tiêm mô mềm, ví dụ như u thần kinh Morton và viêm cân gan chân.

Mặt khác, kỹ thuật gián tiếp rất hữu ích cho việc tiêm nội khớp (ví dụ như khớp chày sên và bàn ngón ngón cái). Khoảng 5-10 mL thuốc gây tê cục bộ tác dụng nhanh (lignocaine 1%) được tiêm trước tiên với 1 ống tiêm 10 cc. Bằng cách này, sẽ dễ dàng đưa steroid vào ổ khớp hơn. Một khi kim đã vào khoang khớp, cảm giác thấy không có lực cản, trong hầu hết các trường hợp, sẽ xuất hiện một hoặc hai giọt dịch khớp chảy ngược ra khỏi kim. Đây là một dấu hiệu cho thấy kim đã ở đúng vị trí. Nếu có hướng dẫn hình ảnh, thì sẽ chụp hình khớp dưới màn tăng sáng sau khi tiêm thuốc cản quang bằng ống tiêm 5 cc. Việc làm này giúp xác nhận vị trí của kim trong khớp. Sau đó, steroid được tiêm (sử dụng ống tiêm 1-2 cc) vào khớp.

Đối với hầu hết các mũi tiêm ở chân và mắt cá chân, kim màu xanh lam (23G) là phù hợp. Nên dùng các kim có kích cỡ khác nhau để tránh nhầm lẫn giữa thuốc tiêm, thuốc gây tê và thuốc cản quang.

4. CÁC NHÓM THUỐC THƯỜNG DÙNG TRONG TIÊM KHỚP CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN

4.1.TÊ TẠI CHỖ

Việc lựa chọn thuốc gây tê tại chỗ dựa trên kinh nghiệm Bs. Các tác giả sử dụng lignocaine 1%, vì nó có tác dụng nhanh. Đối với tiêm mô mềm (kỹ thuật trực tiếp) 1 mL thuốc tê cục bộ là đủ.

4.2.STEROIDS

Đối với tiêm trong khớp (kỹ thuật gián tiếp), có thể cần tới 10 mL thuốc tê cục bộ mới đủ phân bố cho các mô mềm quanh khớp. Đối với thuốc tiêm nội khớp, nên dùng steroid có độ hòa tan thấp (ví dụ như Ke- nalog), vì chúng có thời gian tác dụng lâu hơn. Các chế phẩm corticoste- roid có độ hòa tan cao hơn (ví dụ Depo-Medrone) được chọn để tiêm vào mô mềm, vì chúng có ít tác dụng phụ trên da và mô mềm hơn. Khoảng 1 mL (40 mg) steroid là đủ cho hầu hết các mũi tiêm ở chân và mắt cá chân.

5. VAI TRÒ CỦA HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH TRONG TIÊM KHỚP CỔ – BÀN CHÂN

Hai phương thức hình ảnh chính được sử dụng là soi huỳnh quang hoặc hướng dẫn siêu âm. Nói chung, các cấu trúc mô mềm được hình dung tốt nhất và được tiêm bằng siêu âm. Các bệnh lý khác như viêm bao hoạt dịch gân gót, bệnh lý gân Achilles, bệnh lý gân chày sau cũng được tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Phương pháp soi huỳnh quang (hướng dẫn bằng tia X) có thể phác họa chính xác cấu trúc, vị trí các khớp. Dùng thuốc cản quang là một phương pháp hỗ trợ hữu ích để xác nhận kim đã ở trong ổ khớp. Các khớp bị thoái hóa rõ rệt kèm theo hẹp khớp đáng kể và có chồi xương thường yêu cầu hướng dẫn hình ảnh để đảm bảo đặt kim chính xác. Các khớp ở bàn chân giữa và bàn chân sau nên được tiêm dưới hướng dẫn hình ảnh, do gần với cấu trúc mạch thần kinh (Hộp 5.1).

6. U DÂY THẦN KINH MORTON

U thần kinh Morton là một nguyên nhân phổ biến gây đau bàn chân trước. Đây là một bệnh lý lành tính gây ra bởi sự dày lên của bao dây thần kinh gian đốt ngón chân, dẫn tới chèn ép, gây viêm và phù nề tổ chức xung quanh. Mặc dù nguyên nhân thực sự vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng người ta cho rằng tình trạng chèn ép thần kinh gian đốt trong thời gian dài là nguyên nhân chính. Nói chung, dây thần kinh gian đốt ngón 2 và 3 (3 và 4) là vị trí thường bị ảnh hưởng. Chẩn đoán phân biệt phổ biến nhất là viêm bao hoạt dịch của khớp bàn ngón chân (MTPJ) ngón 2.

U thần kinh Morton có thể đi cùng viêm khớp MTPJ ngón 2, bệnh Freiberg, rách cân gan chân hoặc phù tủy (phản ứng) của xương bàn chân. Chẩn đoán u thần kinh Morton thường được chỉ dựa trên lâm sàng, mặc dù trong những trường hợp chưa rõ ràng có thể sử dụng siêu âm, chụp MRI hoặc tiêm thuốc gây tê cục bộ (tiêm chẩn đoán). Người ta đã chứng minh rằng khám lâm sàng có độ chính xác 98% so với siêu âm để phát hiện u thần kinh Morton. Khoảng 74% bệnh nhân mô tả cơn đau rát, trong khi 60% cho biết cảm thấy tê hoặc dị cảm. Test lâm sàng hữu ích nhất là thumb index finger squeeze test (https://vimeo.com/334346396) với độ nhạy 96%.

Các nghiên cứu đều không ủng hộ sử dụng tấm lót chân điều trị u thần kinh Morton. Các tác giả của hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã kết luận rằng các loại tấm lót được thiết kế riêng cho từng người không giúp cải thiện triệu chứng một cách đáng kể. Mặt khác, có một số nghiên cứu báo cáo kết quả tốt sau khi tiêm steroid điều trị tinh trạng này. Nói chung, 50% bệnh nhân cho biết các triệu chứng được cải thiện sau khi tiêm steroid trong vòng một năm. Không có nghiên cứu nào báo cáo kết quả lâu dài sau việc tiêm steroid điều trị u thần kinh Morton. Nói chung, tiêm steroid tốt hơn so với mang tấm lót hoặc tiêm tê tại chỗ. Một nghiên cứu báo cáo rằng hiệu quả của việc tiêm steroid sẽ tốt hơn nếu việc tiêm được thực hiện sớm. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy không có mối tương quan giữa kích thước u thần kinh Morton và tác dụng của việc tiêm steroid. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã báo cáo rằng không có sự khác biệt đáng kể về mức độ đau, kết quả điều trị và tỷ lệ thất bại khi tiêm dưới hướng dẫn siêu âm và tiêm ‘mù’. Tuy nhiên bài báo này cũng nói rõ, nếu Bs lâm sàng có kinh nghiệm tiêm cơ xương khớp thì có thể không cần tới hướng dẫn hình ảnh.

 

Vị trí Chăm sóc ban đầu?a Hướng dẫn hình ảnh? TAHPa
U thần kinh morton USG (có thể)
Cân gan bàn chân USG (có thể)
First MTPJ Soi huỳnh quang (có thể) Không
Khớp bàn chân khác Không Không
Khớp chày sên Soi huỳnh quang (có thể) Không
Gân Achilles Không USG Không
Túi hoạt dịch gân gót Không USG Không
Gân cơ chày sau Không USG Không
Chú thích:       TAHP, Bs chuyên ngành sâu được đào tạo bài bản; MTPJ: khớp bàn ngón chân, USG: dưới hướng dẫn siêu âm

a Những mũi tiêm này nên được thực hiện bởi Bs đã được đào tạo bài bản, có kiến thức giải phẫu vùng và kỹ năng tốt.

HỘP 5.1 Chuẩn bị tiêm khớp cổ chân và bàn chân

6.1.KỸ THUẬT TIÊM

Có thể áp dụng cách tiếp cận từ mặt mu và mặt gan chân để tiêm corticoid điều trị u thần kinh Morton (Video 5.1). Ưu điểm chính của cách tiếp cận từ mặt gan chân là nó tránh được những thay đổi ở da so với tiêm từ mặt mu. Ngoài ra, người ta không cần phải đưa kim vào quá sâu, vì u thần kinh Morton là một cấu trúc nằm gần phía gan chân hơn mu chân. Tuy nhiên, da vùng gan chân khá nhạy cảm nên việc tiêm thuốc vào da có thể gây khó chịu cho bệnh nhân. Nhược điểm khác là không có các mốc giải phẫu rõ ràng để hướng dẫn tiêm thuốc.

Ở mặt mu chân, các gân cơ duỗi đóng vai trò là các mốc giải phẫu tốt và vị trí tiêm sẽ nằm giữa các khoảng không gian của các gân cạnh ngón chân. Ưu điểm này làm cho phương pháp tiếp cận qua mặt mu chân thuận lợi hơn và được hầu hết các bác sĩ lâm sàng sử dụng. Bệnh nhân cần được tư vấn về nguy cơ giảm sắc tố da sau khi tiêm ở mặt mu chân (Hình 5.4a).

Vị trí đặt kim lùi lên 2 cm so với khe gian ngón chân. Một tay của Bs giữ vững bàn chân và tay còn lại để tiêm (Hình 5.4b). Lúc đầu, tiêm có thể không thấy lực cản, thuốc đưa vào rất dễ dàng, nhưng sau đó có thể hơi nặng tay do thuốc được phân bố hết khoang vào khoang nên cần lực mạnh hơn để đẩy nốt phần thuốc còn lại vào. Điều này cho thấy bác sĩ lâm sàng đang ở vùng lân cận của u thần kinh Morton, nằm sâu dưới các dây chằng gian đốt. Một mẹo khác là khi tiêm xong, sẽ quan sát thấy các ngón chân cách xa nhau hơn do phần thuốc được tiêm vào khoang bàn chân làm đẩy các cấu trúc bên trên ra xa nhau.

Hình 5.4 (a) Giảm sắc tố da sau khi tiêm. (b) Cách tiếp cận từ mặt mu chân để tiêm thuốc điều trị u thần kinh Morton, các gân duỗi được đánh dấu bằng mực.
Hình 5.4 (a) Giảm sắc tố da sau khi tiêm. (b) Cách tiếp cận từ mặt mu chân để tiêm thuốc điều trị u thần kinh Morton, các gân duỗi được đánh dấu bằng mực.

6.2.VIÊM CÂN GAN CHÂN

 Cân gan chân là một dải mô liên kết dày được gọi là lớp cân mạc – được hình thành từ các bó sợi collagen – bao gồm dải trung tâm ở sâu bên trong, và dải ngoài, dải trong mỏng hơn ở hai bên. Phần giữa của cân gan chân bám vào mỏm trong lồi củ xương gót trên nguyên ủy của cơ gấp các ngón ngắn, cơ vuông gan chân và cơ dạng ngón cái. Cân mạc băng qua vòm dọc trong, tẽ thành 5 bó đi qua khớp đốt bàn, bám tậm vào các đốt ngón gần các ngón chân. Nó góp phần vào chức năng cơ và sinh học của bàn chân, hỗ trợ cung gan chân và 1st MTPJ thông qua ‘cơ chế kính chắn gió’. Cụ thể, khi đang đưa chân về phía trước thì ngón chân sẽ có xu hướng gấp về phía mu, lúc này cân gan chân sẽ căng, vòm dọc bàn chân được nâng lên, kéo các ngón chân về phía gan, nhằm duy trì vị trí các ngón chân. Cân gan chân khi kéo dài giúp tăng lực chịu tải, do đó chúng có thể hoạt động như một bộ phận chống sốc trong các vận động đột ngột. Tất nhiên khả năng kéo dài này có giới hạn.

Viêm cân gan chân là một cách gọi không chính xác, vì bệnh lý cơ bản được coi là một bệnh thoái hóa chứ không phải là một tình trạng viêm đang hoạt động.

Lực kéo lặp đi lặp lại và chấn thương dãn tới các vết rách nhỏ ở cân gan chân gây ra phản ứng viêm. Các thay đổi mô học bao gồm tăng sinh nguyên bào sợi và hình thành u hạt mạn tính. Một hình ảnh phổ biến trên siêu âm hoặc chụp MRI là tăng độ dày mạc cân gan chân (độ dày bình thường là 3 mm). Hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về việc liệu chồi xương xuất hiện ở lồi củ gót trong trên xquang có phải là một biểu hiện của viêm cân gan chân hay không. Vì theo ước tính có khoảng 15% -25% dân số bình thường bị gai gót chân và tỷ lệ này tăng lên theo độ tuổi và béo phì. Mặt khác, 50% bệnh nhân viêm cân gan chân có gai gót chân. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật bàn chân và mắt cá chân cho rằng gai gót chân không cần can thiệp phẫu thuật.

Yếu tố nguy cơ:

  • Đứng lâu, nguy cơ sẽ tăng lên nếu thường xuyên chạy đường dài, chạy cường độ cao
  • BMI cao
  • Gân Achilles ngắn/căng
  • Giày dép không phù hợp (không đệm đỡ tốt) Triệu chứng điển hình
  • Đau tức lan tỏa cân gan chân, nhưng đặc biệt ở nguyên ủy – lồi củ gót trong
  • Cơn đau kiểu bỏng rát, đặc biệt nặng lên sau khi nghỉ ngơi (đau nhất ở bước đi đầu tiên sau nghỉ).

Nếu bệnh nhân mới khởi phát bệnh, nên tiếp cận tuần tự theo các bước dưới đây để đạt được hiệu quả tốt nhất

  • Điều chỉnh hoạt động bệnh nhân/trấn an
  • NSAIDs
  • Kéo dãn cơ gấp gan bàn chân, cân mạc gan chân
  • Cân nhắc sử dụng các miếng lót chỉnh hình
  • Lăn chân trên chai nước đá để giảm đau
  • Thỉnh thoảng có thể nẹp bàn chân khi đi ngủ

Tùy theo tình trạng lâm sàng bệnh nhân mà lựa chọn biện pháp thích hợp. Bệnh nhân thường cải thiện các triệu chứng của họ trong vòng vài tuần nếu được điều trị kịp thời, mặc dù để triệt để có thể mất đến 6 tháng. Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT) có thể được chỉ định để điều trị trong các trường hợp đau dai dẳng. Gerdesmeyer và cộng sự đã khẳng định rằng việc điều trị đúng liệu pháp giúp cải thiện đáng kể tình trạng đau, chức năng sinh lý và chất lượng cuộc sống sau 12 tuần và 12 tháng theo dõi. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) gần đây đã so sánh việc tiêm steroid với vận động / kéo giãn khớp. Tại thời điểm theo dõi 3, 6 và 12 tuần, cả hai nhóm đều cho thấy những cải thiện đáng kể về kết quả giảm đau và chức năng của bệnh nhân so với ban đầu, tuy nhiên nhóm được tiêm steroid cải thiện nhiều hơn đáng kể. Tuy nhiên, vận động/kéo giãn khớp giúp cải thiện triệu chứng lâu dài và liên tục còn steroid chỉ có tác dụng trong thời gian đầu.

Thận trọng khi sử dụng steroid vì tỷ lệ rách cân gan chân cao: Một nghiên cứu kết luận rằng trong số 35 bệnh nhân đã được chẩn đoán đứt cân gan chân thì 33 người đã từng tiêm steroid trước đó. Nếu bệnh nhân mới khởi phát bệnh lần đầu, trị liệu đầu tay là VLTL kết hợp khéo léo với các biện pháp được liệt kê ở trên để đạt hiệu quả tối đa (Video 5.2). Nếu các biện pháp trên không giúp cải thiện triệu chứng, tiêm steroid có thể được coi là phương pháp điều trị tiếp theo. Tiêm nhằm mục đích giảm đau đủ để bệnh nhân tuân thủ chế độ tập các bài tập kéo giãn và VLTL (Hình 5.5).

Hình 5.5 (Các bài tập VLTL điều trị viêm cân gan chân.
Hình 5.5 (Các bài tập VLTL điều trị viêm cân gan chân.

Các phương pháp điều trị thay thế như tiêm máu tĩnh mạch tự thân và huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) đã được NICE (Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia) ủng hộ tại Vương quốc Anh. Tuy nhiên, mặc dù sử dụng các chế phẩm này tương đối an toàn, nhưng tính hiệu quả của chúng vẫn còn chưa rõ ràng (hướng dẫn NICE IPG437). Việc tiêm PRP nằm ngoài quy định chính thức của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ và do đó, chúng trở thành biện pháp điều trị offlabel cho bệnh nhân viêm cân gan chân. Chi tiết sẽ được thảo luận trong CHƯƠNG 7.

6.3.KỸ THUẬT TIÊM

 Vị trí bệnh nhân có thể thay đổi sao cho thuận tiện để Bs thực hiện thủ thuật (Video 5.3). Nếu bệnh nhân nằm ngửa, bàn chân bên bệnh sẽ xoay ngoài để thuận tiện tiêm vào lồi củ gót trong. Mặt khác, một số bác sĩ lại thích tư thế bán nghiêng với bàn chân bị bệnh áp sát mặt bàn thủ thuật. Nằm sấp có ưu điểm là dễ dàng tiêm thuốc. Ban đầu, xác định vị trí điểm đau nhất ở mặt trong gót chân, đánh dấu vào điểm đó. Điểm đưa kim sẽ nằm ngay dưới điểm vừa đánh dấu (Hình 5.6). Bệnh nhân nên được trấn an vì đây thường là điểm đau nhất khi tiêm so với các vị trí khác trên cơ thể. Tùy theo độ dày gan chân bệnh nhân mà chọn kim (màu xanh lam 23G hoặc màu xanh lá cây 21G). Khi kim đã chạm vào đường viền gan chân giao với mặt trong xương gót, chúng ta sẽ rút ra một chút và tiến hành tiêm. Cần chú ý không tiêm vào phần đệm mỡ dưới lòng bàn chân.

Hình 5.6 Vị trí tiêm điều trị viêm cân gan chân. MM: mắt cá trong
Hình 5.6 Vị trí tiêm điều trị viêm cân gan chân. MM: mắt cá trong

Bệnh nhân nên tránh bất kỳ hoạt động gắng sức hoặc hoạt động thể lực kéo dài trong 48 giờ tiếp theo và một số có thể bị bùng phát (nặng lên) các triệu chứng của họ trong thời gian này. Các bài tập kéo giãn / vật lý trị liệu nên được bắt đầu 1-2 tuần sau khi tiêm steroid thành công.

7. KHỚP BÀN NGÓN CHÂN CÁI

Chứng cứng ngón chân cái, hoặc viêm khớp bàn ngón chân cái, là bệnh thoái hóa phổ biến nhất của bàn chân, ảnh hưởng đến 2,5% bệnh nhân trên 50 tuổi. Căn nguyên chưa được hiểu đầy đủ và phần lớn các trường hợp là vô căn. Các yếu tố nguy cơ khác như tiền sử gia đình cũng mắc bệnh tương tự (xuất hiện trong 2/3 số ca), bệnh khớp viêm và rối loạn chuyển hóa. Chấn thương cũng được coi là một nguyên nhân, giống như hầu hết các bệnh thoái hóa khớp khác.

Bệnh nhân biểu hiện bệnh thành nhiều mức độ. Đầu tiên là tình trạng đau, chủ yếu ở mặt mu ngón chân cái, dẫn tới khó đi giày dép và hạn chế gấp ngón chân về phía mu. Các vận động nặng hơn như đi lên cầu thang, chạy, và chống đẩy gây ra triệu chứng đau điển hình. Khi bệnh đang tiến triển, cơn đau xuất hiện bất kể khi nào bệnh nhân vận động ngón chân cái và grind test dương tính. X quang cho thấy hẹp ổ khớp điển hình và xuất hiện gai xương ở mặt mu chân.

Các phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, và có thể phân chia thành điều trị sớm và điều trị nâng cao. Các can thiệp sớm bao gồm NSAID, hạn chế vận động, dùng các miếng đệm lót chuyên dụng để giới hạn vận đông khớp bàn ngón chân cái và tiêm khớp. Tiêm khớp có thể giúp kéo dài thời gian đưa đến chỉ định phẫu thuật. Mặt khác, việc tiêm cũng giúp cải thiện triệu chứng trong thời gian ngắn (khoảng 3 tháng sau tiêm), kết quả này rút ra từ 1 nghiên cứu RCT so sánh việc sử dụng acid hyaluronic với steroid. Nhìn chung, các biện pháp không phẫu thuật có thể giúp giảm đáng kể các triệu chứng. Một nghiên cứu hồi cứu đánh giá các biện pháp không phẫu thuật cho thấy tỉ lệ điều trị thành công là 55%.

Can thiệp phẫu thuật thường được chia thành hai loại: joint spar- ing và joint sacrificing. Joint sparing bao gồm các công đoạn cắt gọn bờ ổ khớp, đục xương và đặt sụn nhân tạo (SCI). Bước cắt gọn bờ ổ khớp thực chất là việc cắt bỏ các chồi xương ở mặt mu khớp bàn ngón chân và gọt đi khoảng 1/3 mặt mu của khớp. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy kết quả tốt với các trường hợp cứng ngón chân cái nhẹ và trung bình, với một nghiên cứu theo dõi dài cho thấy trên 90% số bệnh nhân cái thiện triệu chứng. Bước đục xương nhằm hồi phục khả năng gấp ngón chân về phía mu, nhưng chấp nhận hi sinh khả năng gấp ngón về phía mặt gan chân. Tuy nhiên với các bằng chứng hiện có, chưa thể khẳng định hiệu quả của bước này trong điều trị cứng ngón chân cái. Joint sacrificing bản chất là thủ tục đóng cứng khớp (trước giờ vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị cứng ngón chân cái). Một nghiên cứu RCT đa trung tâm so sánh SCI và đóng cứng khớp cho thấy cái thiện triệu chứng đau và khả năng phải phẫu thuật sau đó là như nhau đối với 2 phương pháp. Một nghiên cứu tổng phân hợp cho thấy đóng cứng khớp giúp cải thiện tổng điểm đánh giá khớp bàn ngón chân tốt hơn thay khớp toàn phần. Các lựa chọn khác bao gồm phẫu thuật tạo hình khớp, mặc dù phẫu thuật này hiện không còn được sử dụng do kết quả kém và tỉ lệ rủi ro cao. Lựa chọn cuối cùng là cắt bỏ khớp, mặc dù phương pháp này chỉ dành cho người cao tuổi và bệnh nhân có ít nhu cầu sử dụng các hoạt động tinh vi của bàn – ngón chân.

7.1.KỸ THUẬT TIÊM

Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm ngửa (Video 5.4). Sờ xác định vị trí khớp bàn ngón ngón cái (nếu không rõ có thể cho bệnh nhân gấp duỗi ngón chân để xác định). Sau đó xác định vị trí gân EHL, cả mặt trong lẫn mặt ngoài. Có thể đưa kim từ phía trong hoặc phía ngoài gân EHL nhưng tuyệt đối không tiêm vào gân (Hình 5.7).

Hình 5.7 (a) Mốc giải phẫu khớp bàn ngón chân cái và (b) vị trí đặt kim.
Hình 5.7 (a) Mốc giải phẫu khớp bàn ngón chân cái và (b) vị trí đặt kim.

Phương pháp “tiếp cận gián tiếp” rất hữu ích đối với việc tiêm khớp này. Da và mô mềm được tiêm khoảng 5-10 mL lignocaine 1% với kim 25G màu cam hoặc 23G màu xanh lam. Kim xanh 23G được sử dụng để tiêm steroid nội khớp. Kim nên đi chếch một góc 60 ° -70 ° so với mặt phẳng của bàn chân và hướng về phía các ngón chân; hướng này phù hợp với độ dốc của khớp và giảm nguy cơ chấn thương sụn. Có thể gấp ngón chân về phía gan để mở rộng không gian khớp.

Tiêm vào ổ khớp lúc đẩy pittong sẽ không thấy lực cản; kim nên được đặt lại nếu gặp phải lực cản.

8. KHỚP CHÀY SÊN (MẮT CÁ TRONG)

Khớp chày sên vẫn là khớp được tiêm nhiều nhất (97% thành viên của Học viện phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ đã thực hiện thủ thuật này), ở những bệnh nhân với biểu hiện đau và / hoặc mất chức năng và vận động. Tiêm giúp phân định bệnh lý nội và ngoại khớp và hướng dẫn các biện pháp điều trị tiếp theo. Chọc hút dịch khớp có thể được thực hiện để giúp phân biệt giữa bệnh khớp nhiễm trùng và bệnh khớp tinh thể trong giai đoạn cấp tính.

Thoái hóa khớp chày sên (OA) là một bệnh lý ngày càng phổ biến, với khoảng 1% dân số thế giới bị ảnh hưởng. Thoái hóa khớp chày sên nguyên phát thường hiếm gặp.

Phần lớn các trường hợp là thứ phát sau chấn thương dây chằng hoặc xương đáng kể. Trong một nghiên cứu loạt ca lâm sàng của Salzman, 70% trường hợp viêm khớp mắt cá chân là thứ phát sau chấn thương; 12% do bệnh thấp khớp và chỉ 7% trường hợp không có nguyên nhân (THK mắt cá chân nguyên phát). Tổn thương bề mặt khớp do chấn thương, hoặc quá tải mạn tính của sụn do không ổn định, có liên quan đến sự phát triển của thoái hóa khớp cổ chân, với thời gian thường là 20 năm kể từ thời điểm chấn thương đến khi thoái hóa khớp dẫn tới tàn tật.

Đau tiến triển và hạn chế vận động mắt cá chân là những phàn nàn điển hình của bệnh nhân OA khớp cổ chân. Cơn đau thường được mô tả là bỏng rát và ở sâu; nó có thể khu trú ở một phần của mắt cá chân hoặc lan tỏa toàn bộ bàn chân sau. Khi bệnh tiến triển, thuốc giảm đau và nghỉ ngơi dường như không có tác dụng; cơn đau có thể xuất hiện khi ngủ và thậm chí là khi đã nghỉ ngơi thoải mái.

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên khám lâm sàng: thường thấy giảm cử động mắt cá chân, cứng khớp, cộm, tràn dịch và đau khớp. X quang thường có thể xác nhận OA khớp cổ chân và tình trạng của các khớp xung quanh (CT cũng có thể sử dụng), trong khi MRI có thể xác định bệnh lý sụn và mô mềm quanh khớp trong các trường hợp khó phát hiện hơn.

Những thay đổi thoái hóa sớm có thể được quản lý không phẫu thuật bằng NSAID, tập vận động, nẹp mắt cá chân và sử dụng giày dép chuyên dụng. Các bài tập này đều nhằm mục tiêu cải thiện các bó cơ hoạt động có liên quan tới mắt cá chân (Hình 5.8 và 5.9).

Hình 5.8 (a) Xoay trong với dải kháng lực, (b) xoay ngoài với dải kháng lực, (c) gấp chân về phía gan, (d) gấp chân về phía mu, (e) đứng bằng 1 chân, (f) giữ thăng bằng trên ván lắc.
Hình 5.8 (a) Xoay trong với dải kháng lực, (b) xoay ngoài với dải kháng lực, (c) gấp chân về phía gan, (d) gấp chân về phía mu, (e) đứng bằng 1 chân, (f) giữ thăng bằng trên ván lắc.
Hình 5.9 (a) Kiễng hai chân, (b) kiễng 1 chân (c) và (d) nâng gót chân với sức tải lớn.
Hình 5.9 (a) Kiễng hai chân, (b) kiễng 1 chân (c) và (d) nâng gót chân với sức tải lớn.

Tiêm nội khớp cũng có thể giúp giảm triệu chứng, giảm viêm ở các mô xung quanh và cũng có thể kéo dài thời gian cho đến khi có biện pháp điều trị triệt để. Viêm khớp cổ chân giai đoạn cuối được điều trị bằng phẫu thuật: hai lựa chọn chính là đóng cứng khớp cổ chân (mổ mở hoặc nội soi) hoặc thay mắt cá chân toàn bộ. Cả hai lựa chọn đều có rủi ro và lợi ích, và tài liệu hiện nay cho thấy 2 lựa chọn này là tương đương nhau về kết quả dài hạn. Một nghiên cứu RCT đa trung tâm của Vương quốc Anh (TARVA) hiện đang được tiến hành để trả lời chính câu hỏi này, với kết quả sẽ được công bố trong tương lai gần.

Trong một đánh giá gần đây, Lawton cho thấy tỷ lệ biến chứng tổng thể cao hơn sau khi phẫu thuật đóng cứng khớp, nhưng tỷ lệ tái phẫu thuật cao hơn sau khi thay toàn bộ mắt cá chân. Tuy nhiên sau khi thay toàn bộ mắt cá chân thì dáng đi bệnh nhân sẽ cân đối hơn và ít gặp các khó khăn trên các địa hình không bằng phẳng. Các tác giả kết luận rằng việc lựa chọn phẫu thuật nào phụ thuộc vào sự lựa chọn của phẫu thuật viên và được điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân.

Tiêm cũng đóng một vai trò trong việc điều trị các bệnh lý quanh khớp, chẳng hạn như mắt cá chân. Các hội chứng gây hẹp bao khớp mắt cá chân bao gồm hẹp mộng chày mác sinh lý do sự phát triển quá mức của xương hoặc mô mềm hoặc do sự hiện diện của các trung tâm cốt hóa phụ. Có nhiều hội chứng như vậy, được phân loại về mặt giải phẫu dựa trên tương quan với khớp chày mác. Mặc dù chúng có thể có các nguyên nhân giống nhau, chúng có thể biểu hiện với các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng riêng biệt.

Đứng đầu trong số đó là hẹp mặt trước mắt cá. Thông thường, đây là lý do phổ biến dẫn tới đau mặt trước mắt cá mạn tính, thường thấy ở các vận động viên hoặc cầu thủ bóng đá, những người thường gặp phải chấn thương vi mô lặp đi lặp lại đối với vành sụn (khi mặt trước xương chày và xương sên) thông qua chấn mặt mu chân hoặc va chạm với bóng dẫn tới sự hình thành các gai xương (Hình 5.10). Bệnh nhân thường phàn nàn về đau mắt cá chân trước khi gấp chân về phía mu (ví dụ như khi ngồi xổm, chạy nước rút hoặc leo cầu thang), và đau nhức tới mức giảm biên độ vận động các cơ nhóm duỗi khi thăm khám.

Hình 5.10 Đau mắt cá chân trước. Các mũi tên chỉ vị trí các gai xương hình thành nên cấu trúc 3 cạnh tác động vào bao khớp, dẫn tới viêm dày bao khớp mặt trước mắt cá chân (đầu mũi tên).
Hình 5.10 Đau mắt cá chân trước. Các mũi tên chỉ vị trí các gai xương hình thành nên cấu trúc 3 cạnh tác động vào bao khớp, dẫn tới viêm dày bao khớp mặt trước mắt cá chân (đầu mũi tên).

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng, mặc dù X quang tư thế ng- hiêng có thể giúp chẩn đoán xác định với sự xuất hiện của các tế bào xương.

Điều trị không phẫu thuật với các thuốc giảm đau, NSAID, điều chỉnh các bài tập / tránh hoạt động và tiêm nội khớp (để giải quyết tình trạng kích ứng bao hoạt dịch và giảm đau) sẽ giúp cải thiện tình trạng bệnh trong giai đoạn đầu khi chưa có thoái hóa ở mắt cá chân. Phẫu thuật mở hoặc nội soi cắt bỏ các gai xương, bao hoạt dịch phì đại và mô sẹo đã được chứng minh là có hiệu quả, miễn là không có hẹp ổ khớp (vì phẫu thuật lúc này sẽ cho kết quả kém hơn nhiều).

Tol và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị tốt ở 77% bệnh nhân được điều trị nội soi sau 5 năm, trong khi Coull và cộng sự báo cáo kết quả hài lòng ở bệnh nhân là 92%, sau phẫu thuật mở (miễn là không có thay đổi thoái hóa trên phim chụp X quang trước phẫu thuật) với thời gian theo dõi trung bình là 7,3 năm.

Hẹp mặt sau ổ khớp mắt cá chân là một nguyên nhân phổ biến của đau mắt cá chân sau, tình trạng này trở nên tồi tệ hơn khi gấp cổ chân về phía gan. Xương sên và các mô mềm xung quanh bị nén lại giữa khối cơ chày sau và xương gót, dẫn đến viêm và đau điển hình. Các cấu trúc mô mềm có nguy cơ bị tổn thương bao gồm gân gấp ngón cái dài (FHL), và dây chằng mác sên và chày mác sau. Phần lớn các trường hợp cho thấy sự hiện diện của “mỏm Steida”. Những dị thường này làm tăng khả năng xảy ra xung đột giữa các cấu phần của khớp. Tình trạng này thường thấy ở các vận động viên, đặc biệt là vận động viên hay phải chạy xuống dốc, cầu thủ bóng đá và vũ công ba lê, những người thường xuyên phải gấp chân về phía gan.

X quang thường có thể phát hiện sớm các bất thường về xương. Siêu âm (thường phát hiện bao khớp phía sau dày lên) và MRI (cho thấy dày bao khớp phía sau và dây chằng, phù nề xương và hoạt dịch trong bao khớp FHL) có thể được chỉ định cho những trường hợp thay đổi X quang không quá rõ ràng .

Điều trị chủ yếu là bảo tồn. Trong trường hợp có mỏm Steida, tiêm thuốc gây tê cục bộ vào khớp sụn dưới hướng dẫn soi huỳnh quang có thể vừa là để chẩn đoán vừa là để điều trị (Hình 5.11). Trong trường hợp không có mỏm steida và không có triệu chứng của hẹp bao khớp mắt cá chân phía sau trên lâm sàng, Robinson và Bollen nhận ra rằng áp dụng lăn kim khô dưới hướng dẫn siêu âm với tiêm thuốc gây tê cục bộ và ste- roid đã làm giảm nhẹ tất cả triệu chứng ở bệnh nhân của họ mà không có dấu hiệu tái phát ở thời điểm theo dõi sau 31 tháng.

Hình 5.11 (a) Vị trí tiêm ở mặt sau ngoài. (b) Hình ảnh gót chân dưới màn huỳnh quang làm nổi bật mỏm steida (mũi tên xanh) và đầu kim (màu đen).
Hình 5.11 (a) Vị trí tiêm ở mặt sau ngoài. (b) Hình ảnh gót chân dưới màn huỳnh quang làm nổi bật mỏm steida (mũi tên xanh) và đầu kim (màu đen).

Grice và cộng sự cho thấy thuốc tiêm giúp ích cho bệnh nhân có tổn thương mô mềm do hẹp bao khớp mắt cá chân. Chín mươi phần trăm bệnh nhân cải thiện đáng kể các triệu chứng sau khi tiêm, với 46% bệnh nhân không còn triệu chứng sau 2 năm.

Trong trường hợp các triệu chứng dai dẳng, có thể thực hiện phẫu thuật để loại bỏ mỏm Steida hoặc bất kỳ mô mềm bệnh lý nào liên quan, có hoặc không kèm theo giải phóng gân FHL. Phẫu thuật đều cho kết quả tốt.

8.1.KỸ THUẬT TIÊM

Tiêm khớp mắt cá chân có thể được thực hiện thông qua phương pháp tiếp cận trước ngoài hoặc trước trong (Hình 5.12). Trong một ng- hiên cứu tử thi của Heidari và cộng sự, phương pháp tiêm trước bên được chứng minh là dễ tiếp cận vào ổ khớp hơn tiếp cận từ sau bên. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, cả hai cách tiếp cận đều hiệu quả như nhau.

Hình 5.12 (a) Vị trí tiêm mắt cá chân tiếp cận từ trước bên. Đường nét đứt biểu thị đường đi dây thần kinh mác nông. (b) Tiếp cận từ phía trước trong.
Hình 5.12 (a) Vị trí tiêm mắt cá chân tiếp cận từ trước bên. Đường nét đứt biểu thị đường đi dây thần kinh mác nông. (b) Tiếp cận từ phía trước trong.

 

8.2.KỸ THUẬT TIÊM KHỚP MÁC SÊN TIẾP CẬN TỪ PHÍA TRƯỚC TRONG

Tư thế bệnh nhân nằm ngửa với bàn chân gấp về phía gan chân để mở rộng không gian khớp (Video 5.5). Các mốc giải phẫu (xem phần trước) nên được xác định và đánh dấu. Bắt đầu mắt cá chân trong, Bs dùng ngón tay trỏ ‘đi’ dọc theo chiều ngang nối giữa hai mắt cá chân (có thể xác nhận bằng cách yêu cầu bệnh nhân gập duỗi cổ chân). Cho tới khi cảm nhận thấy 1 điểm mềm hơn các vị trí còn lại, điểm này chính là vị trí đặt kim. Cách khác, xác định gân cơ chày trước và lấy trung điểm của đoạn thẳng nối mắt cá trong và gân đi qua đường nối hai gân.

Sau khi đã sát khuẩn, kim được đưa theo hướng chếch lên và hướng ra phía sau bên cho tới khi thấy hẫng kim, xác nhận đầu kim đã vào khớp.

8.3.KỸ THUẬT TIÊM KHỚP MÁC SÊN TIẾP CẬN TỪ PHÍA TRƯỚC NGOÀI

Ngoài ra cũng có thể tiếp cận từ phía trước ngoài: xác định mắt cá ngoài và gân EDL (Video 5,6). Ngón tay của bác sĩ lâm sàng có thể ‘đi’ được từ phía trong mắt cá ngoài, dọc theo đường khớp. Xác định gân EDL (nổi rõ bằng cách yêu cầu bệnh nhân dạng ngón chân của họ) và đầu kim nên đặt ở phía ngoài EDL.

9. HỘI CHỨNG XOANG CỔ CHÂN

Hội chứng xoang cổ chân (STS) vẫn là một bệnh lý chưa được hiểu rõ. Nó được cho là chủ yếu phát sinh từ một chấn thương nghiêm trọng ở mắt cá chân, tạo ra đủ lực để làm tổn thương các dây chằng khỏe (dây chằng sên gót và dây chằng cổ chân) nằm trong xoang cổ chân.

Ban đầu, tình trạng chảy máu và viêm nhiễm có thể dẫn đến tăng áp lực trong khoang và kích thích các cấu trúc mạch máu thần kinh lân cận (bao gồm cả các nhánh của dây thần kinh mác sâu). Sau đó, sự mất ổn định của khớp sên gót sau có thể dẫn đến viêm bao hoạt dịch dai dẳng và cuối cùng là thoái hóa khớp. Các chấn thương cấp tính do nhảy ở các môn thể thao hoặc bước hụt từ lề đường cao có thể dẫn đến STS. Các tình trạng mạn tính như dị tật bàn chân sau hoặc bệnh khớp viêm (ví dụ như viêm khớp dạng thấp hoặc bệnh gút) cũng có thể là nguyên nhân của STS. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân thường đau ở mặt ngoài bàn chân sau, tương ứng với xoang cổ chân, trầm trọng hơn khi bàn chân sau chịu sức nặng và / hoặc lực căng. Người bệnh cũng có thể phàn nàn về tình trạng mất thăng bằng không đáng có khi đi trên mặt phẳng gồ ghề. Chẩn đoán tình trạng này có thể khó khăn. X quang thường không thấy bất thường và hình ảnh MRI thường không tương quan với bệnh lý thực tế được tìm thấy khi nội soi khớp. Do đó, tiêm vào xoang cổ chân rất quan trọng để chẩn đoán STS. Một số nghiên cứu đã coi việc giảm triệu chứng sau khi tiêm thuốc tê tại chỗ là một tiêu chí chẩn đoán chính.

Như một biện pháp điều trị, tiêm vào xoang cổ chân, cùng với NSAID, đã được chứng minh là cải thiện đáng kể các triệu chứng của bệnh nhân. Kuwada cho thấy cải thiện triệu chứng ở 63% số bệnh nhân, với 22% báo cáo cải thiện hoàn toàn.

Quản lý ban đầu cũng có thể bao gồm vật lý trị liệu, NSAIDs, miếng lót chỉnh hình, sử dụng đá lạnh cho các đợt bùng phát cấp tính và khuyên bệnh nhân chọn loại giày dép phù hợp.

9.1.KỸ THUẬT TIÊM

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng với nghiêng về bên lành. Tiêm vào xoang cổ chân từ ngoài vào trong. Kim được đưa thẳng góc với da, ngay phía dưới mắt cá ngoài để tiếp cận với xoang cổ chân (Hình 5.13a). Khi tiêm phải không cảm thấy sức cản ở đầu pittong và trong trường hợp viêm cấp, thường thấy một lượng chất hoạt dịch chảy ngược ra ngoài. X-quang có thể được sử dụng để xác nhận vị trí kim trong xoang cổ chân (Hình 5.13b).

Hình 5.13 (a Vị trí tiêm xoang cổ chân. (b) Chụp X-quang cho thấy đầu kim trong xoang cố chân.
Hình 5.13 (a Vị trí tiêm xoang cổ chân. (b) Chụp X-quang cho thấy đầu kim trong xoang cố chân.

10. KHỚP CỔ BÀN CHÂN

Thoái hóa khớp cổ bàn chân (TMTJs) là vị trí phổ biến thứ hai của bệnh lý viêm khớp ở bàn chân. Gãy-trật khớp của khớp cổ bàn chân (thường được gọi là chấn thương ‘Lisfranc’) có thể dẫn đến TMTJ OA thứ phát.

Một bệnh nhân TMTJs OA có thể có rất ít triệu chứng. Trong một đánh giá của Myerson, tác giả thấy rằng tình trạng đau trên lâm sàng không tương ứng với tổn thương OA trên Xquang. Và đặc biệt OA TMTJ ngón 3 và 4 sẽ biểu hiện những thay đổi nghiêm trọng còn OA TMTJ ngón 2 sẽ biểu hiện đau hơn mức so với sự thay đổi giải phẫu của nó. Do đó, vai trò của tiêm gây tê cục bộ TMTJ có chọn lọc có thể rất quan trọng trong việc xác định vị trí khớp bị tổn thương nhiều nhất, chỉ đạo cho việc điều trị.

Điều trị ban đầu của TMTJ OA là không phẫu thuật, thông qua việc sử dụng NSAID, lót chỉnh hình, giày đế bằng hoặc cố định bằng cách sử dụng dụng cụ chỉnh hình mắt cá chân. Tiêm steroid có hướng dẫn bằng hình ảnh cho bệnh viêm khớp TMTJ có thể thành công, đặc biệt là trong bệnh viêm khớp giai đoạn sớm.

Nếu các mũi tiêm không giúp giảm triệu chứng lâu dài, thì điều trị bằng phẫu thuật dưới hình thức tiêm khớp TMTJ thứ nhất, thứ hai và / hoặc thứ ba. Sau khi hợp nhất, hầu hết bệnh nhân vẫn hài lòng với mức độ giảm đau và khả năng hoạt động.

10.1.KỸ THUẬT TIÊM

Tiêm có hướng dẫn bằng hình ảnh và ‘kỹ thuật gián tiếp’ (được mô tả trước đó) thường được sử dụng. Các khớp này có thể được xác định bằng cách gấp duỗi bàn chân. Bác sĩ sẽ giữ đầu ngón chân bệnh nhân và yêu cầu cố gắng gấp duỗi bàn, lúc này, TMTJ có thể được sờ bằng tay còn lại của bác sĩ .

10.2.KHỚP CỔ BÀN NGÓN 1

TMTJ ngón 1 thường là TMTJ dễ nhận biết nhất. Gân cơ chày trước nên được xác định và vị trí tiêm phải ngay mặt trong gân này để giảm nguy cơ tiêm vào gân và tránh được biến chứng đứt gân. Quy trình tiêm nội khớp được tiến hành như mô tả trước đó.

10.3.KHỚP CỔ BÀN NGÓN 2 VÀ 3

Nên xác định TMTJ ngón 4 và 5 trước, vì đóng vai trò như một mốc giải phẫu để tìm hai ngón còn lại. Một ngón tay cái được đặt ở TMTJ ngón 4 và ngay chính giữa đây là TMTJ ngón 3. Điều quan trọng cần nhớ là TMTJ ngón 2 ở gần hơn TMTJ ngón 1 và ngón, vì nó bị lõm hình nêm để tạo thành khớp Lisfranc (xem Hình 5.1a). Chỉ cần 1 mũi tiêm giữa TMTJ ngón 2 và 3 là có thể tiêm cho cả 2 khớp.

10.4.KHỚP CỔ BÀN NGÓN 4 VÀ 5

Lấy nền MT ngón 5 làm mốc giải phẫu, miết ngón tay dọc về phía này, xấp xỉ với TMTJ ngón 4/5. Việc nâng cao và hỗ trợ bàn chân giữa giúp xác định nền của MT ngón 5, tăng độ chính xác hơn nữa. Kim nên được đặt và nâng cao theo hướng từ mu đến gan bàn chân, dọc theo đường khớp. Như với TMTJ ngón 2 và 3, chỉ cần một lần tiêm duy nhất do giao tiếp giữa TMTJ ngón 4 và 5.

Hình 5.14 (a) Đánh dấu TMTJ ngón 2. (b) Soi huỳnh quang cho biết đầu kim ở TMTJ ngón 2.
Hình 5.14 (a) Đánh dấu TMTJ ngón 2. (b) Soi huỳnh quang cho biết đầu kim ở TMTJ ngón 2.

11. TỔNG KẾT

TỔNG KẾT
TỔNG KẾT

12. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Peterson CK, Buck F, Pfirrman CWA, Zanetti M, Hodler J. Fluoroscopi- cally guided diagnostic and therapeutic injections into foot articulations: Report of short-term patient responses and comparison between vari- ous injection sites. Am J Radiol. 2011;197:949–53.
2. Johnson JE, Klein SE, Putnam RM. Corticosteroid injections in the treatment of foot & ankle disorders: An AOFAS survey. Foot Ankle Int. 2011;32(4):394–9.
3. Grice J, Marsland D, Smith G. Efficacy of foot and ankle corticosteroid injections. Foot Ankle Int. 2017;38(1):8–13.
4. Mahadevan D, Venkatesan M, Bhatt R, Bhatia M. Diagnostic accuracy of clinical tests for Morton’s neuroma compared with ultrasonography. J Foot Ank Surg. 2015;54:549–53.
5. Kilmartin TE, Wallace WA. Effect of pronation and supination orthosis on Morton’s neuroma and lower extremity function. Foot Ankle Int. 1994;15(5):252–62.
6. Saygi B, Yildrim Y, Saygi EK, Kara H, Esemenli T. Morton neuroma: Comparative results of two conservative methods. Foot Ankle Int. 2005; 26(7):556–9.
7. Thomson CE, Beggs I, Martin DJ, McMillan D, Edwards RT, Russell D, Yeo ST, Russell IT, Gibson JN. Methylprednisolone injections for the treat- ment of Morton neuroma: A patient-blinded randomized trial. J Bone Joint Surg [Am]. 2013;95-A:790–8.
8. Markovic M, Crichton K, Read JW, Lamb P, Slater HK. Effectiveness of ultrasound-guided corticosteroid injection in the treatment of Morton’s neuroma. Foot Ankle Int. 2008;29(5):483–7.
9. Mahedevan D, Attwal M, Bhatt R, Bhatia M. Corticosteroid injection for Morton’s neuroma with or without ultrasound guidance. Bone Joint J. 2016;98-B:498–503.
10. Hossain M, Makawana N. “Not Plantar Fasciitis”: The differential di- agnosis and management of heel pain syndrome. Orthopaedics Trauma. 2011;25(3):198–206.
11. Singh D, Angel J, Bentley G, Trevino SG. Fortnightly review: Plantar fasciitis. Br Med J. 1997;315:172–5.
12. Cornwall MW, McPoil TG. Plantar fasciitis: Etiology and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:756–60.
13. Gerdesmeyer L et al. Radial extracorporeal shock wave therapy is safe and effective in the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis:Results of a confirmatory randomized placebo-controlled multicenter. study. AM J Sports Med. 2008;36:2100–9.
14. Celik D, Kus G, Sirma SO. Joint mobilization and stretching exercise vs steroid injection in the treatment of plantar fasciitis: A randomized control study. Foot Ankle Int. 2016;37(2):150–6.
15. Lee HS, Choi YR, Kim SW, Lee JY, Seo JH, Jeong JJ. Risk factors affecting chronic rupture of the plantar fascia. Foot Ankle Int. 2014;35(3):258–63.
16. Beitzel K, Allen D, Apostolakos J, Russell RP, McCarthy MB, Gallo GJ, Cote MP, Mazzocca DA. US definitions, current use and FDA stance on use of platelet-rich plasma in sports medicine. J Knee Surg. 2015;28(1):29– 34.
17. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the an- kle and foot. Am Fam Physician. 2003;68(7):1356–63.
18. Lam A, Chan JJ, Surace MF, Vulcano E. Hallux rigidus: How do I ap- proach it? World J Orthop. 2017 May;8(5):364–71.
19. Ho B, Baumhauser J. Hallux rigidus. EFORT Open Rev. 2017 anu- ary;2(1):13–20.
20. Pons M, Alvarez F, Solana J, Viladot R, Varela L. Sodium hyaluronate in the treatment of hallux rigidus. A single-blind, randomized study. Foot Ankle Int. 2007 January;28(1):38–42.
21. Grady JF, Axe TM, Zager EJ, Sheldon LA. A retrospective analysis of 772 patients with hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc. 2002 Febru- ary;92(2):102–8.
22. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. J Bone Joint Surg AM. 2004 September;86-A Suppl 1(Pt 2):119–30.
23. Polzer H, Polzer S, Brumann M, Mutschler W, Regauer M. Hallux rigi- dus: Joint preserving alternatives to arthrodesis – A review of the litera- ture. World J Orthop. 2014 January;5(1):6–13.
24. Baumhauser JF et al. Prospective, randomized, multi-centered clinical trial assessing safety and efficacy of a synthetic cartilage implant versus first metatarsophalangeal arthrodesis in advanced hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2016;37(5):457–69.
25. Korim MT, Mahedevan D, Ghosh A, Mangwani J. Effect of joint pathol- ogy, surface preparation and fixation method on union frequency after first metatarsophalangeal joint arthrodesis: A systematic review of the English literature. Foot Ankle Surg. 2017 September;23(3):189–94.
26. Stevens J, de Bot RTAL, Hermus JPS, van Rhijn LW, Witlox AM. Clini- cal outcome following total joint replacement and arthrodesis for hallux rigidus: A systematic review. JBJS Rev. 2017 November;5(11):e2.
27. de Cesar Netto C, da Fonseca LF, Nascimento FS, O’Daley AE, Tan EW, Dein EJ, Godoy-Santos AL, Schon LC. Diagnostic and therapeutic injections of the foot and ankle – An overview. Foot Ankle Surg. 2017.
28. Salzman CL, Salamon ML, Blanchard GM, Huff T, Hayes A, Buckwalter JA, Amendola A. Epidemiology of ankle arthritis: Report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center. Iowa Orthop J. 2005;25:44–6.
29. Horisberger M, Valderrabano V, Hintermann B. Posttraumatic an- kle osteoarthritis after ankle-related fractures. J Orthop Trauma. 2009;23(1):60–7.
30. Barg A, Pagenstert GI, Hügle T, Gloyer M, Wiewiorski M, Henninger HB, Valderrabano V. Ankle osteoarthritis. Etiology, diagnostics and clas- sification. Foot Ankle Clin N Am. 2013;18:411–26.
31. Lawton CD, Butler BA, Dekker RG II, Prescott A, Kadakia A, Kadakia AR. Total ankle arthroplasty versus ankle arthrodesis – A comparison of outcomes over the last decade. J Orthop Surg Res. 2017;12(1):76.
32. Witteveen AGH, Siervelt IN, Blankevoort L, Kerkhoffs GM, van Dijk CN. Intra-articular sodium hyaluronate injections in the osteoarthrit- ic ankle joint: Effects, safety and dose dependency. Foot Ankle Surg. 2010;16:159–63.
33. Hopper MA, Robinson P. Ankle impingement syndromes. Radiol Clin N Am. 2008;46:957–71.
34. Tol JL, Verheyen CP, van Dijk CN. Arthroscopic treatment of anterior impingement in the ankle. J Bone J Surg Br. 2001;83:9–13.
35. Coull R, Raffiq T, James LE, Stephens MM. Open treatment of anterior impingement of the ankle. J Bone J Surg Br. 2003;85-B(4):550–3.
36. Cerezal L, Abascal F, Canga A, Pereda T, Garcia-Valtuille R, PerezCarro L, Cruz A. MR imaging of ankle impingement syndromes. Am J Roentge- nol. 2003;181:551–9.
37. Mitchell MJ, Bielecki D, Bergman AG, Kursunoglu-Brahme S, Sartoris DJ, Resnick D. Localization of specific joint causing hindfoot pain: Value of injecting local anaesthetics into individual joint during arthrography. Am J Roentgenol. 1995;164:1473–6.
38. Robinson P, Bollen SR. Posterior ankle impingement in professional soccer players: Effectiveness of sonographically guided therapy. Am J Roentgenol. 2006;187:W53–8.
39. Heidari N, Pichler W, Grechenig S, Grechenig W, Weinberg AM. Does the anteromedial or anterolateral approach alter the rate of joint punc- ture in injection of the ankle? A cadaver study. J Bone Joint Surg (Br). 2010;92-B:176–8.
40. Lee KB, Bai LB, Song EK, Jung ST, Kong IK. Subtalar arthroscopy for sinus tarsi syndrome: Arthroscopic findings and clinical outcomes of 33 consecutive cases. Arthroscopy. 2008;24(10):1130–4.
41. Klausner VB, McKeigue ME. The sinus tarsi syndrome. A cause of chronic ankle pain. Phys Sports Med. 28(5):75–80.
42. Taillard W, Meyer JM, Garcia J, Blanc Y. The sinus tarsi syndrome. Int Orthopaed (SICOT). 1981;5:117–30.
43. Lee KB, Bai LB, Park JG, Song EK, Lee JJ. Efficacy of MRI versus ar- throscopy for evaluation of sinus tarsi syndrome. Foot Ankle Int. 2008;29(11):1111–6.
44. O’Connor D. Sinus tarsi syndrome: A clinical entity. J Bone Joint Surg. 1958;40:720–6.
45. Kuwada GT. Long-term retrospective analysis of the treatment of si- nus tarsi syndrome. J Foot Ankle Surg. 1994;15:349–53.
46. Pekarek B, Osher L, Buck S, Bowen M. Intra-articularcorticosteroid injections: A critical literature review with up-to-date findings. Foot. 2011;21:66–70.
47. Myerson MS. The diagnosis and treatment of injury to the tarsometa- tarsal joint complex. J Bone Joint Surg (Br). 1999;81-B:756–63.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *